Nem sempre o acesso a terapias de alto custo pelo plano de saúde é fácil, sendo agravado ainda pelas negativas de cobertura. Um exemplo é o Car-T Cells, um tratamento inovador com potencial para se tornar alvo recorrente de recusas.
Diante disso, muitos pacientes podem deixar de fazer o tratamento ou buscar alternativas mais baratas, pois não está ao seu alcance financeiro utilizar a tecnologia prescrita pelo médico.
Contudo, o que muitas pessoas não sabem é que a Justiça tem, cada vez mais, considerado ilegais as negativas de tratamento oncológico. Assim sendo, é direito do consumidor contestar a recusa.
Saiba em que caso o consumidor pode conseguir reverter a negativa de cobertura de Car-T Cells pelo plano de saúde, sobretudo por meio da orientação de advogado especializado em Direito à Saúde.
Car-T Cells é uma nova terapia genética que utiliza transferência de genes entre diferentes moléculas para tratar o câncer. No caso do Car-T Cell, utiliza-se o linfócito do tipo T, que comanda a resposta do corpo aos vírus e ao câncer.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou o uso de dois procedimentos que usam Car-T Cells: Kymriah® (Tisagenlecleucel) e Carvykti® (Ciltacabtagene autoleuce).
O primeiro custa, aproximadamente, R$ 2,5 milhões. Já o segundo ainda não foi precificado no Brasil, mas é vendido por U$ 465 mil nos Estados Unidos, o que equivale a mais de R$ 2,4 milhões.
O convênio deve cobrir o tratamento?
O tratamento das doenças e condições listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS), deve ser fornecido pelo convênio médico, conforme prevê o artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656).
Esse é o caso do Car-T Cells, que é indicado para tratar o câncer, que faz parte da CID-10. Por isso, de acordo com a legislação, há a possibilidade de cobertura do tratamento pelo convênio.
Ademais, o Car-T Cells foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e, assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.
Então, por que ocorre a negativa de cobertura?
O Car-T Cells é um procedimento extremamente caro e, por isso, a tendência é que os planos de saúde se esquivem da obrigação de custear o tratamento, mesmo diante da prescrição médica.
Nesse momento, em que a tecnologia ainda está sendo estudada, os planos de saúde podem alegar que o tratamento possui caráter experimental e, por isso, apresenta risco à saúde do paciente.
No entanto, isso não é verdade.
Os médicos são profissionais devidamente capacitados para indicar a alternativa mais adequada e segura para tratar o paciente e não cabe à operadora de saúde interferir nessa decisão.
No caso de tratamentos oncológicos como o Car-T Cells, o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)
Por isso, caso seja alvo de uma negativa, o paciente pode acionar a Justiça.
Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
É possível entrar com um pedido de liminar?
Sim. Visto que o tratamento do câncer deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.
Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.
O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – – Negativa de cobertura de tratamento oncológico com radioterapia IMRT, com o fim de debelar ou tratar câncer e comprovado – Alegação de que os tratamentos alternativos necessitados não fazem parte do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Inadmissibilidade – Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça determinando o fornecimento de medicamentos off label, desde que amparados em relatórios médicos – No caso concreto, a decisão observou a gravidade do quadro e urgência que dele emerge, inclusive como já se entendeu no âmbito do julgamento de agravo interposto contra a decisão concessiva de tutela de urgência – Decisão mantida – – Contrariedade à função social do contrato – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos – Recente alteração da Lei nº 9.656/98 no que se refere ao Rol da ANS – Dano moral presente – Montante que não enseja enriquecimento sem causa – Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1013026-73.2022.8.26.0100; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 11ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/12/2022; Data de Registro: 01/12/2022)
“Ementa: Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela provisória para fornecimento do medicamento Esbriet (Pirfenidona). Autora diagnosticada com doença pulmonar intersticial fibrosante progressiva. Deferimento. Risco de dano e probabilidade do direito da agravada suficientemente demonstrados no caso. Recusa de custeio de tratamento. Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Rol que não tem absoluto caráter excludente, não se constatando existência de outra terapia substitutiva e nem havendo falta de amparo técnico para a prescrição. Relatório médico que demonstra a ineficácia de tratamentos anteriores. Caráter excepcional do tratamento demonstrado. Lei 14.454/2022 que passou a estabelecer que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência básica para os planos privados de saúde, afastando a alegação de taxatividade da lista. Registro do medicamento na ANVISA para tratamento da patologia que acomete a autora que demonstra a eficácia do tratamento, o que autoriza a concessão do medicamento, ainda que não incluído no rol da ANS. Necessidade imediata do tratamento para preservação da saúde do paciente. Recurso provido.” (TJSP; Agravo de Instrumento 2198487-13.2022.8.26.0000; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI – Pinheiros – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/11/2022; Data de Registro: 21/11/2022)
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica diretamente na ANVISA.
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