Muitos pacientes que recebem indicação médica para utilizar o Ibrance® (Palbociclibe) não têm condições de adquirir o medicamento, que é de alto custo.
Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.
Porém, a negativa de cobertura de Ibrance® (Palbociclibe) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.
Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!
O preço de uma única caixa Ibrance® (Palbociclibe) pode ultrapassar o valor de R$ 22 mil.
O plano de saúde cobre o tratamento?
A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”
Assim sendo, visto que o câncer de mama faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.
Além disso, o Ibrance® (Palbociclibe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 2 anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.
Como observado acima, a negativa de cobertura do Ibrance® (Palbociclibe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.
Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:
É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.
No caso de tratamentos oncológicos como o Ibrance® (Palbociclibe), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.
A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – Recurso Especial provido em parte, com determinação de reapreciação da apelação, nos termos de jurisprudência pacificada pela Quarta Turma do C. STJ – Precedente que não possui efeito vinculante – Na origem, a parte ora recorrida ajuizou ação, visando obter a cobertura de medicamento IBRANCE (PALBOCICLIBE) 125 mg à parte autora, enquanto durar o tratamento médico – Insurgência da seguradora, ao argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS. V. Acórdão que negou provimento ao recurso interposto pela seguradora, mantendo a procedência integral da ação – Exame de divergência em relação a entendimento adotado pelo C. STJ em precedentes recentes, mencionados na r. decisão monocrática do Ministro Relator que determinou o retorno dos autos a este Tribunal – Reanálise de acordo com os parâmetros traçados pela jurisprudência atualizada do C. STJ que não altera o resultado do julgamento – Natureza do rol da ANS objeto de acesa controvérsia no âmbito do próprio C. STJ e objeto de embargos de divergência, com julgamento ainda não concluído – Droga prescrita pelo médico oncologista que acompanha a autora dotada de comprovada eficácia pela comunidade médica para tratamento de câncer – Medicamento registrado pela ANVISA, o que satisfaz a exigência do entendimento firmado pelo C. STJ em sede de julgamento Repetitivo – Reapreciação de julgado por determinação do Colendo Superior Tribunal de Justiça – Manutenção do Acórdão anteriormente proferido, negando provimento ao recurso de apelação.” (TJSP, A.C.: 1000083-50.2020.8.26.0405)
“Ementa: APELAÇÃO. JUÍZO DE READEQUAÇÃO, À LUZ DE RECENTE JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ. CÂNCER DE MAMA. MEDICAMENTO IBRANCE (PALBOCICLIBE). PROCEDÊNCIA. Recusa. Ilegalidade. Alegação de não cobertura de métodos e tratamentos, por ausência de obrigatoriedade e por não constarem do rol da ANS. Impossibilidade. Recomendação prescrita, indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Precedentes desta Corte e do C. STJ. Recente entendimento da Quarta Turma do STJ que não possui caráter vinculante e que deve ser ponderado com outras decisões proferidas por aquela mesma Corte Superior. Súmula nº 102 do E. TJSP. Medicamento que, posteriormente, acabou incorporado pelo rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP, A.C.: 1104121-29.2018.8.26.0100)
Ibrance® (Palbociclibe) é um medicamento indicado para tratar o câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo.
Esse medicamento deve ser utilizado em combinação com terapia endócrina:
O Palbociclibe, composto ativo do Ibrance®, é um inibidor das quinases dependentes de ciclina (CDK) 4 e 6, que têm um papel importante no processo de crescimento e proliferação das células cancerígenas.
Segundo estudos, o uso do medicamento (associado a medicamentos anti estrogênio) ajuda a inibir o crescimento do tumor, nos casos de câncer de mama que sejam positivos para receptores hormonais.
De acordo com a bula do Ibrance® (Palbociclibe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:
Ibrance® (Palbociclibe) é um medicamento oral, que deve ser consumido conforme o que foi prescrito pelo médico.
A bula do Ibrance® (Palbociclibe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para pacientes alérgicos a qualquer componente da formulação.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Pfizer diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
imagem: @drewhais
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