Infelizmente alguns planos de saúde têm negado a cobertura do Dupixent® (Dupilumabe), que faz parte da categoria de medicamentos de alto custo e, na maioria das vezes, não é acessível ao consumidor.
Pelo fato de os pacientes precisarem desse medicamento para tratamentos de uso contínuo, arcar com essa despesa é inviável. Daí a necessidade de recorrer ao plano de saúde para a cobertura.
Mesmo cientes que a recorrência da dificuldade dos segurados em obterem e custearem o tratamento impede a melhora de diversos pacientes, o pedido de alto custo cujo fornecimento pelo plano de saúde tem sido constantemente negado.
O preço de uma única caixa de Dupixent® (Dupilumabe) pode ultrapassar o valor de R$ 10 mil.
A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”
Assim sendo, visto que as doenças tratadas pelo Dupulimabe fazem parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.
Além disso, o Dupixent® (Dupilumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 3 anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde. No entanto, o custeio desse tratamento costuma ser negado pelas operadoras.
Isso porque o Dupixent® (Dupilumabe) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.
No entanto, embora exerça um papel taxativo, o rol da ANS não possui caráter limitativo, o que possibilita a cobertura de tratamentos não incluídos em algumas situações específicas.
Conforme determina o Superior Tribunal de Justiça (STJ), para que o paciente tenha direito à cobertura de tratamentos não previstos no rol:
Cumpridos esses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode acionar a Justiça para exigir o custeio.
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
Sim. Visto que o tratamento das doenças tratadas pelo Dupilumabe deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.
Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante custeie o medicamento ‘dupilumabe’ (Dupixent). Inconformismo. Descabimento. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Incidência das Súmulas ns. 96 e 102, desta C. Corte. Decisão mantida. Agravo improvido.” (TJ-SP – AI: 2001677-36.2020.8.26.0000)
“Ementa: Agravo de Instrumento – Ação cominatória – Plano de saúde – Autora acometida de dermatite atópica grave – Pedido de fornecimento do fármaco “Dupilumab (Dupixent 300mg)” – Deferimento da tutela – Insurgência da operadora sob alegação de cuidar-se de fármaco “off label”, expressamente excluído da cobertura contratual – Negativa que implica em negação do próprio objeto do contrato – Presença dos requisitos ensejadores da tutela de urgência – Decisão mantida – Agravo não provido.” (TJ-SP – AI: 2241224-36.2019.8.26.0000)
O medicamento Dupixent® (Dupilumabe) é indicado para o tratamento de dermatite atópica grave e de asma, conforme previsto na bula. Em ambos os casos, é recomendado que a medicação seja usada apenas por pacientes a partir de 2 anos de idade.
Geralmente, o tratamento da dermatite atópica com Dupixent® (Dupilumabe) é prescrito quando não é possível conter a inflamação, lesão e coceira por meio dos tratamentos tópicos.
Já no caso da asma, o uso do medicamento costuma ser indicado em associação aos tratamentos já utilizados. Asma é uma doença que ataca as vias aéreas, obstruindo as vias respiratórias e dificultando a respiração do paciente.
Mesmo sendo uma das doenças respiratórias mais comuns, como a rinite alérgica, o tratamento da asma deve ser cauteloso e eficaz no controle dos sintomas.
De acordo com a bula do Dupixent® (Dupilumabe) existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:
O Dupixent® (Dupilumabe) é administrado através de uma injeção subcutânea, que pode ser aplicada pelo profissional de saúde, por um cuidador devidamente treinado e até mesmo pelo paciente.
De acordo com a bula, o medicamento não deve ser injetado em áreas sensíveis, machucadas ou que tenham hematomas ou cicatrizes. Além disso, a recomendação é que o local da injeção seja rotativo em cada aplicação.
A bula do Dupixent® (Dupilumabe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para pacientes com alergia ao dupilumabe ou a qualquer outro componente da formulação.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Sanofi diretamente na ANVISA.
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