Ontem (23), a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou uma reunião extraordinária, em que foi aprovada uma normativa que aumenta a cobertura para Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD) pelos planos de saúde.
De acordo com a decisão, a partir de 1º de julho de 2022, todos os planos de saúde estão obrigados a cobrir qualquer tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem TGD.
Além disso, a normativa revisou o anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Agora, as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobam todos os TGD.
Segundo Paulo Rebello, diretor-presidente da agência, “a ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade. As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência”.
Rebello explicou que “com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento”.
Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID F84) são condições que envolvem dificuldades na comunicação e no comportamento, o que costuma prejudicar a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento das situações cotidianas.
De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), são considerados TGD:
A partir de julho, o plano de saúde deve cobrir, no mínimo, 24 sessões anuais de tratamento quando for preenchido pelo menos um dos seguintes requisitos:
Já nos seguintes casos, a cobertura mínima obrigatória é de 48 sessões anuais:
Também existem casos em que a cobertura obrigatória é de 96 sessões por ano de contrato, desde que os pacientes sejam:
No caso de pacientes diagnosticados com Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID F84), fica determinada a cobertura obrigatória do tratamento, com número ilimitado de sessões.
De acordo com as regras, nos casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura obrigatória é de 12 sessões por ano de contrato.
De acordo com o manual do Sistema Único de Saúde (SUS), que é citado pela nota técnica que baseou a decisão de ontem, não existe uma abordagem universal quando se trata de Transtornos Globais do Desenvolvimento.
O material publicado pelo Ministério da Saúde defende que a escolha do tratamento deve ser feita de acordo com cada caso e suas peculiaridades.
“O rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados (…) permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica”, ressalta a nota.
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No início deste mês, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol da ANS é taxativo, o que possibilita a negativa de cobertura dos tratamentos e serviços médicos que não constam na lista.
Diante disso, diversas entidades e personalidades que defendem os direitos dos beneficiários se manifestaram contra o rol taxativo, criando a campanha #RolTaxativoMata nas redes sociais.
A mobilização, que começou no perfil do apresentador Marcos Mion, foi aderida por outros artistas como Luisa Sonza, Pabllo Vittar, Karol Conka e Preta Gil, que criticaram a medida em seus perfis no Instagram.
Marcos Mion é pai de Romeo Mion, adolescente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) que nomeou a Lei nº 13.977, que facilita o acesso das pessoas com autismo aos direitos previstos na Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012).
Agora com a decisão da ANS, espera-se que o acesso ao tratamento para TGD seja mais amplo e menos burocrático já que, atualmente, o número de sessões costuma ser limitado pelos planos de saúde, deixando o tratamento incompleto.
Ainda assim, a preocupação em relação ao rol taxativo ainda permanece, pois muitos tratamentos para TGD ainda não constam na lista da ANS, o que reduz bastante as opções de tratamento.
No entanto, é importante ressaltar que o rol da ANS não possui caráter limitativo e, em alguns casos, os procedimentos não previstos na lista devem ser cobertos pelo plano de saúde.
Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:
Nesses casos, o paciente pode contestar a negativa de cobertura e, caso o plano de saúde mantenha a recusa, é possível entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde para exigir o custeio do tratamento.
A ação judicial também cabe nos casos em que o plano de saúde violar as novas regras da ANS, limitando os números de sessões anuais.
Não. A ANS fixou somente a cobertura mínima obrigatória que deve ser garantida pelo plano de saúde.
Entretanto, nos casos em que o número de sessões não é limitado, é muito comum que o plano de saúde forneça somente aquela quantidade determinada pela ANS. Como resultado, muitos pacientes precisam interromper seus tratamentos.
Visto que a interrupção do tratamento é prejudicial ao paciente, a prática tem sido questionada pelo Poder Judiciário que, na maioria dos casos, considera a limitação das sessões abusiva.
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.
Esse é o caso dos pacientes com TGD, que dependem do tratamento para desenvolver habilidades essenciais para a vida. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.
Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
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