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Zelboraf® (vemurafenibe) pelo plano de saúde

Havendo recomendação médica, a cobertura do Zelboraf® (vemurafenibe) pelo plano de saúde é um direito do paciente.

01 de outubro de 2020

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O Zelboraf® (vemurafenibe) é um medicamento de alto custo que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Como resultado, muitos pacientes são impedidos de fazer o tratamento, pois não têm condições de adquirir a medicação.

No entanto, em grande parte dos casos, as justificativas utilizadas para a negativa de custeio da medicação são abusivas. Por isso, os pacientes podem contestar a recusa de fornecimento e exigir o direito ao tratamento.

Os Tribunais têm entendido que o plano de saúde deve cobrir o tratamento com Zelboraf® (vemurafenibe). Assim sendo, havendo recomendação médica, o paciente pode recorrer ao judiciário para solicitar a cobertura do tratamento.

Saiba como ajuizar a ação e conseguir a cobertura do Zelboraf® (vemurafenibe) pelo plano de saúde.

Preço do Zelboraf® (vemurafenibe)

O  preço de uma única caixa Zelboraf® (vemurafenibe) pode ultrapassar o valor de R$ 12 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina em seu artigo 10º a cobertura dos tratamentos relativos às doenças previstas pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS):

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Segundo o que diz a legislação, o plano de saúde deve custear Zelboraf® (vemurafenibe), pois, além do melanoma constar no CID-10, o medicamento possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

No entanto, a recusa de fornecimento da medicação é uma prática extremamente comum.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm feito a negativa custeio do Zelboraf® (vemurafenibe).

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS, porém essa alegação tem sido considerada abusiva. O rol de procedimentos é exemplificativo, e não deve ser utilizado para limitar as opções de tratamento pelo plano de saúde.

Isso porque a medicina evolui muito rapidamente, e a atualização do rol da ANS não ocorre com a mesma frequência. Por isso, muitos tratamentos demoram até entrar na lista de procedimentos obrigatórios.

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Segundo o entendimento dos Tribunais, a negativa de cobertura de medicamentos não contidos no rol da ANS é indevida.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Além disso, o Tribunal de Justiça de São Paulo também possui um entendimento sumulado que inibe a recusa de tratamentos quimioterápicos:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

Por isso, tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a recomendação médica do tratamento com Zelboraf® (vemurafenibe);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Cabe uma liminar nesse caso?

Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento logo no início do processo.

A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação, o que pode levar anos.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação condenatória com pedido de tutela provisória, julgada procedente para compelir a ré a custear o fornecimento de exame (PET CT) e medicamento (Zelboraf -Vemurafenibe). Insurgência da ré (…).” (TJSP, A.C.: 1000644-86.2018.8.26.0100)

Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura dos medicamentos Vemurafenib e Cobimetinib – Paciente portadora de Melanoma metastático – O Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico (…).” (TJSP, A.I.: 2168156-24.2017.8.26.0000)

Bula do Zelboraf® (vemurafenibe): principais informações

O Zelboraf® (vemurafenibe) é um medicamento utilizado para combater o melanoma (câncer de pele) metastático ou que não possa ser retirado. É indicado para os casos em que o melanoma apresenta a mutação BRAF V600E.

O que devo saber antes de usar o Zelboraf® (vemurafenibe)?

De acordo com a bula do Zelboraf® (vemurafenibe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

  • erupção de pele;
  • sensibilidade à luz;
  • queda de pelos ou cabelos;
  • formação de pele anormalmente grossa, como um calo;
  • pele seca;
  • dor nas articulações;
  • dor muscular;
  • dor nos membros;
  • dor musculoesquelética;
  • dor nas costas;
  • artrite;
  • fadiga;
  • inchaço nos membros;
  • febre;
  • sensação de fraqueza muscular generalizada;
  • enjoo;
  • diarreia;
  • vômitos;
  • constipação.

Como devo usar o Zelboraf® (vemurafenibe)?

De acordo com a bula, o Zelboraf® (vemurafenibe) deve ser tomado duas vezes ao dia, uma vez de manhã e outra durante a noite. Cada dose é de quatro comprimidos.

O tratamento deverá continuar até que apareça progressão da doença ou até que apareça efeito colateral intolerável.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Zelboraf® (vemurafenibe) alerta que seu uso é contraindicado em caso de alergia a qualquer componente da formulação.

Para consultar a bula original disponibilizada pela farmacêutica Roche diretamente na ANVISA clique aqui.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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