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Zelboraf® (vemurafenibe) pelo plano de saúde

01 de outubro de 2020

Negativa de Cobertura para o medicamento Zelboraf® (vemurafenibe) pelo plano de saúde é indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula de Zelboraf® (vemurafenibe)

O Zelboraf® (vemurafenibe) é um medicamento utilizado para combater o melanoma (câncer de pele) metastático ou que não possa ser retirado. É indicado para os casos em que o melanoma apresente a mutação BRAF V600E.

É um medicamento de alto custo. Seu preço é elevado, custando aproximadamente entre R$ 9.000,00 a R$ 12.000,00. Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para muitos segurados, que não têm condições de arcar com os custos do tratamento  

Negativa de cobertura de Zelboraf® (vemurafenibe) pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio de Zelboraf® (vemurafenibe), inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação tem sido considerada abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados e não necessariamente o Rol da ANS acaba sendo atualizado na mesma velocidade. 

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento inclusive está afirmado na jurisprudência dos Tribunais, como na Súmula 102 do TJ/SP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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Segundo o entendimento dos Tribunais, a negativa de cobertura de medicamentos não contidos no rol da ANS é indevida.

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário. 

Pedido de liminar em caso que o plano de saúde negou a cobertura do Zelboraf® (vemurafenibe)

Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento logo no início do processo. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação, que costuma durar até anos para a conclusão definitiva.

Para ajuizar a ação, o paciente deve procurar seu advogado e apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Zelboraf® (vemurafenibe).

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, no há grandes chances de consegui-la (tutela de urgência) através do recurso conhecido como “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura de Zelboraf® (vemurafenibe) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação condenatória com pedido de tutela provisória, julgada procedente para compelir a ré a custear o fornecimento de exame (PET CT) e medicamento (Zelboraf -Vemurafenibe). Insurgência da ré. (…)” (TJSP, Apelação 1000644-86.2018.8.26.0100)

Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura dos medicamentos Vemurafenib e Cobimetinib – Paciente portadora de Melanoma metastático – O Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico (…)” (TJSP, Agravo de Instrumento 2168156-24.2017.8.26.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581 e o envio de documentos é totalmente digital.

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