Em um caso que chama a atenção para a importância da cobertura de tratamentos de saúde de alto custo, a Prevent Senior, operadora de saúde privada, perdeu um recurso no Tribunal de Justiça de São Paulo e foi obrigada a cobrir um tratamento com Dupixent (Dupilumab) indispensável para um paciente com dermatite atópica grave. Acompanhe os detalhes e o desfecho deste caso a seguir.
Entenda o caso: Prevent Senior recusa cobertura de tratamento
O paciente, identificado pelas iniciais M.M.B., foi diagnosticado com dermatite atópica grave. O médico responsável prescreveu um tratamento específico, considerado de alto custo. No entanto, a Prevent Senior recusou-se a cobrir o tratamento, alegando que o medicamento prescrito não estava incluído no rol de procedimentos da ANS.
A Prevent Senior argumentou que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) não deveria ser aplicado ao caso, pois o rol da ANS, que é a solução concebida pelo legislador para harmonizar a relação contratual, deveria ser respeitado. A empresa alegou que a prescrição médica não pode ser absoluta e que o Poder Judiciário não deveria criar ou ignorar cláusulas contratuais.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao analisar o caso, considerou que a negativa de cobertura do tratamento, considerado indispensável para a melhora do estado de saúde do paciente, era abusiva. O Tribunal destacou que a Prevent Senior não demonstrou a desnecessidade do tratamento solicitado pelo médico do autor. Além disso, o NATJus, órgão técnico de renome, possui parecer favorável para cobertura do tratamento com o medicamento prescrito.
A decisão final do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a sentença anterior, obrigando a Prevent Senior a cobrir o tratamento prescrito para o paciente. A operadora de saúde privada perdeu o recurso e foi determinada a cobrir o tratamento, considerado indispensável para a melhora do estado de saúde do paciente.
O caso, registrado sob o número de processo 1082150-80.2021.8.26.0100, foi julgado recentemente, em 7 de julho de 2023, pela 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo.
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