Diante do diagnóstico de câncer de mama e nódulo no pulmão, paciente que sofreu dificuldades para obter tratamento de qualidade junto ao plano de saúde entra na Justiça e garante custeio de terapia fora da rede credenciada.
A paciente já usava os serviços da Golden Cross há 3 anos quando a empresa repassou sua carteira de clientes para a Unimed Rio que, de acordo com a Resolução Normativa 112 da ANS, deveria manter a mesma qualidade de atendimento e assumir todas as obrigações da operadora.
Visto que a beneficiária estava satisfeita com a Golden Cross, contando com tratamentos de qualidade em hospitais de referência, a informação de que a Unimed Rio deveria manter o mesmo padrão de atendimento foi um alívio.
No entanto, ao receber o diagnóstico de câncer de mama, ela percebeu que, na prática, a realidade era outra.
Ela iniciou o tratamento oncológico por meio do A.C. Camargo, mas no final do ano, a Unimed Rio descredenciou o hospital. Assim, a paciente passou a utilizar os serviços do IBCC, mas esse também deixou de fazer parte da rede credenciada ao plano.
Ambos os hospitais são referência no tratamento oncológico e após o descredenciamento, a segurada não encontrou nenhuma opção que oferecesse a mesma especialização na área.
Desde então, a paciente realiza consultas com um médico oncologista e realiza exames nos laboratórios disponíveis, que não são muitos.
Diagnóstico de nódulo pulmonar: novas dificuldades na busca por tratamento
Após alguns anos, a paciente realizou um exame que detectou um nódulo no pulmão, recebendo a prescrição de biópsia por tomografia. Para realizar o exame, a beneficiária precisou contatar a operadora, mas esta não oferecia esse procedimento.
O plano de saúde então orientou a paciente a enviar um e-mail de Garantia de atendimento RN 259 e ela assim o fez, agendando a biópsia em um hospital sem muitas referências positivas.
Contudo, o hospital em questão contrariou a indicação médica e fez a biópsia por ultrassom em vez de tomografia. Como resultado, não foi possível analisar o nódulo pois o material era muito escasso.
Porém, a oncologista já havia identificado 3 indicadores positivos de câncer, constatando a necessidade de fazer uma cirurgia torácica para retirada do nódulo.
Dessa forma, a paciente realizou os exames pré-operatórios. Contudo, quando a situação parecia controlada, o resultado da tomografia acusou o crescimento do nódulo, sendo necessária uma cirurgia de emergência.
Problemas para realizar a cirurgia
Ao buscar atendimento, a paciente foi informada pela operadora que deveria consultar os cirurgiões torácicos do plano. Porém, ao entrar em contato, um deles não atendeu e o outro não estava atendendo devido à pandemia.
Como última tentativa, ela contatou um outro especialista, mas ele informou que não fazia cirurgia em nenhum hospital credenciado. Assim, a paciente abriu um pedido de garantia de atendimento na ANS, conseguindo consultar um médico do hospital que não a atendeu antes.
Porém, o profissional também não fazia cirurgias pela rede credenciada e poderia somente elaborar uma carta à operadora em favor da paciente. No entanto, o hospital no qual o profissional solicitou o procedimento era de qualidade muito inferior em relação às outras opções.
Assim sendo, a beneficiária novamente entrou em contato com a operadora, mas a atendente do SAC a tratou com grosseria, alegando que somente poderia abrir um novo pedido de garantia de atendimento, cuja resposta demoraria para chegar devido à pandemia.
Ação judicial contra a operadora de saúde
A paciente passou meses em busca de atendimento, sendo esse tempo suficiente para mostrar a falta de interesse da operadora de saúde. Assim sendo, e considerando que seu caso era urgente, não restou outra opção senão buscar a Justiça.
Por meio de advogado especialista, a paciente ajuizou uma ação pedindo em liminar o custeio do tratamento oncológico no hospital indicado pela sua médica. Além disso, ela requer a manutenção da rede credenciada ou então o reembolso integral das despesas particulares.
De acordo com a juíza, “a urgência do tratamento é inequívoca, conforme relatório e exame médico (…)”. Contudo, ela afirma que “(…) não há obrigação da requerida de manter a idêntica rede anterior”.
Visto que há opções para tratamento da rede credenciada, é “(…) imperioso reconhecer que a operadora do plano de saúde Unimed Rio atuou nos limites legais e contratuais, fornecendo, dentro de sua rede, hospital capacitado para o tratamento de saúde da autora, a qual não tem direito adquirido ao uso dos estabelecimentos que integravam a rede da Golden Cross”.
Assim sendo, a ação foi julgada improcedente em primeira instância.
Recurso garante o direito ao tratamento
Inconformada com a sentença, a paciente decidiu entrar com recurso pedindo a reforma da decisão e a procedência da ação.
Para os desembargadores da ação, “de início, cumpre esclarecer que a parte autora é considerada consumidora (…), merecendo a proteção consumerista”. Ademais, no momento de alienação da carteira de clientes, “(…) ficou consignado na missiva encaminhada à beneficiária do plano que não haveria alteração da rede hospitalar”.
Eles ressaltam que a ANS determina que a qualidade dos serviços seja mantida nesse tipo de situação, mas nesse caso a paciente não sentiu confiança no hospital disponibilizado para o seu tratamento oncológico.
“Portanto, e com a devida vênia do entendimento divergente, deve ser autorizada a cobertura do procedimento cirúrgico nas dependências do hospital Adventista de São Paulo, ou outro de capacidade equivalente ao A. C. Camargo e Instituto Brasileiro de Controle do Câncer.”
Cobertura de tratamento oncológico fora da rede credenciada
A possibilidade de fazer o tratamento oncológico fora da rede credenciada ocorre em duas situações: quando não há nenhuma opção dentro da rede do plano de saúde ou quando o contrato com a operadora garante livre escolha ao paciente.
No primeiro caso, existe uma falha na prestação de serviços, pois a operadora não cumpre com o prometido. Assim sendo, a empresa deve custear as despesas médicas do paciente, que não pode ficar sem tratamento.
Já no segundo caso, a cláusula de livre escolha permite que o paciente se trate fora da rede e receba reembolso posteriormente. Contudo, é importante ficar atento às limitações da empresa, pois nem sempre o ressarcimento é integral.
O plano de saúde tem valores tabelados para cada espécie de serviço, e se as despesas ultrapassam o máximo, o reembolso é parcial. Nesse sentido, é fundamental que o paciente entre em contato com a operadora e se informe sobre esses limites.
Quando ajuizar ação?
Ainda que existam regras claras quanto à possibilidade de tratamento fora da rede credenciada, é possível que o plano de saúde se negue a custear ou até mesmo reembolsar as despesas médicas do paciente.
Além disso, há casos em que a operadora oferece livre escolha mas os limites de ressarcimento são muito baixos em relação ao custo real dos procedimentos, colocando o paciente em uma situação delicada.
Nessas situações, é possível entrar na Justiça por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Dessa forma, é possível exigir o custeio do tratamento e averiguar os limites impostos pela operadora.
Havendo urgência para a obtenção da decisão, é possível inclusive entrar com o pedido de liminar. A decisão liminar costuma ser concedida pelo juiz em poucos dias, garantindo que o paciente não seja prejudicado pela duração do processo.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
Processo nº: 1033720-34.2020.8.26.0100.
Imagens: Pexels
Entrar em contato por whatsapp
Entrar em contato por chat online
