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Troca de plano de saúde sem perda de carência

10 de março de 2021

Saiba como trocar de plano de saúde sem precisar cumprir novas carências.

Quando se contrata um plano de saúde novo, é necessário cumprir uma espera antes de utilizar alguns serviços. Durante esse tempo, o beneficiário paga as mensalidades normalmente, mas não pode realizar determinados procedimentos.

Esse período é chamado “carência” e seu cumprimento é obrigatório, conforme prevê a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Atualmente, a Lei dos Planos de Saúde regulamenta o funcionamento das carências para “planos novos”, que são de:

  • 24 horas para situações de urgência e emergência;
  • 300 dias para partos a termo (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional);
  • 180 dias para as demais situações.

No entanto, não é necessário aguardar quase um ano para ter acesso integral aos serviços toda vez que se muda de plano de saúde. Em algumas situações, o segurado pode trocar de plano sem cumprir novas carências.

Confira quais são os casos que dão direito à troca de plano de saúde sem perda de carência.

É possível fazer a troca de plano de saúde sem perda de carência?

Sim. Conheça as situações em que o beneficiário pode fazer a troca de plano de saúde sem perda de carência:

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Existem alguns requisitos para fazer a troca de plano de saúde sem perda de carência.

Portabilidade de carências

Ao solicitar a portabilidade, o beneficiário pode fazer a troca de plano de saúde sem perda de carência. No entanto, é necessário que o segurado:

  • mantenha o vínculo ativo com o plano atual;
  • esteja adimplente junto à operadora;
  • respeite o prazo mínimo de permanência no plano*.

*Na primeira portabilidade, o prazo mínimo é de dois anos, mas caso o beneficiário tenha cumprido cobertura parcial temporária, o mínimo sobe para três anos. Já para portabilidades seguintes, o mínimo é um ano de permanência ou então dois anos se o beneficiário mudar para um plano com coberturas não previstas no plano de origem.

Portabilidade Especial

A portabilidade especial é um recurso utilizado nos casos em que:

  • o titular do plano de saúde falece e o dependente perde o vínculo com a operadora, ou não tem condições de manter o contrato;
  • a operadora tem seu registro cancelado pela ANS ou que entra em processo de liquidação extrajudicial;
  • o beneficiário do plano empresarial é demitido ou exonerado sem justa causa;
  • o beneficiário é aposentado e está no período final de manutenção do contrato com o plano empresarial.

Portabilidade extraordinária

Esse tipo de portabilidade é decretado pela própria ANS em situações excepcionais que impedem a aplicação das normas de portabilidade de carências.

Migração

A migração é a troca de um “plano antigo” para um “plano novo” vendido pela mesma operadora de saúde.

Adaptação

Nesse caso não há mudança de plano de saúde, mas somente a adaptação de alguns aspectos do contrato já firmado para que ele esteja de acordo com a Lei dos Planos de Saúde.

Cumprimento de carência para ingresso em planos coletivos

Plano coletivo empresarial com mais de 30 vidas: a operadora não pode exigir o cumprimento de carências para novos funcionários desde que eles sejam incluídos no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa.

Plano coletivo por adesão contratado por entidade de classe profissional ou cooperativa: não há cumprimento de carências se o beneficiário ingressar no em até 30 dias da assinatura do contrato ou então no aniversário do contrato (desde que o vínculo com a entidade tenha sido firmado após o aniversário e a proposta de adesão seja formalizada em até 30 dias da data de aniversário do contrato). 

A operadora pode se recusar a fazer a troca de plano de saúde sem perda de carência?

Não. De acordo com a ANS, a portabilidade de carências é um direito que pode ser exercido por qualquer segurado e em qualquer modalidade de contratação.

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A operadora de saúde não pode impedir o segurado de exercer um direito previsto na ANS.

Se os requisitos forem cumpridos, é possível pedir a portabilidade em qualquer período do ano. Além disso, o segurado pode optar por planos de saúde com coberturas maiores que a sua atual (cabendo cumprimento de novas carências).

Negativa de cobertura de tratamento por cumprimento de carência

Ainda que o beneficiário faça a troca de plano de saúde sem perda de carência ou então cumpra com os prazos previstos, é possível que ele receba recusas indevidas quando solicita a cobertura de tratamento.

As negativas de cobertura abusivas são muito comuns em casos de urgência e emergência, havendo inclusive um entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) a fim de combater essas situações:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597)

Quando acionar a Justiça?

Caso receba uma negativa de cobertura indevida, o beneficiário deve entrar em contato com a operadora e pedir esclarecimentos. Em alguns casos, é possível resolver o problema diretamente, e o paciente pode realizar o tratamento.

No entanto, em algumas situações o beneficiário permanece impedido de acessar determinados serviços do plano de saúde e precisa recorrer a canais externos em busca de uma solução, registrando uma reclamação na ANS, por exemplo.

Se mesmo com a interferência dos órgãos de proteção aos Direitos do Consumidor não for possível entrar em um acordo com a operadora, o beneficiário tem ainda a oportunidade de recorrer à Justiça.

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A negativa de cobertura abusiva fere os direitos do beneficiário, e pode ser contestada na Justiça.

Por meio de uma ação judicial, é possível reverter a negativa de cobertura e se esquivar de práticas abusivas dos planos de saúde. Para isso, é recomendável que o segurado busque orientações com um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

O paciente pode reunir alguns documentos de antemão para acelerar o processo, como por exemplo:

  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagens: Freepik

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