Troca de plano de saúde sem perda de carência

Quando se contrata um plano de saúde novo, é necessário cumprir uma espera antes de utilizar alguns serviços. Durante esse tempo, o beneficiário paga as mensalidades normalmente, mas não pode realizar determinados procedimentos.

Esse período é chamado “carência” e seu cumprimento é obrigatório, conforme prevê a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Atualmente, a Lei dos Planos de Saúde regulamenta o funcionamento das carências para “planos novos”, que são de:

• 24 horas para situações de urgência e emergência;
• 300 dias para partos a termo (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional);
• 180 dias para as demais situações.

No entanto, não é necessário aguardar quase um ano para ter acesso integral aos serviços toda vez que se muda de plano de saúde. Em algumas situações, o segurado pode trocar de plano sem cumprir novas carências.

Confira quais são os casos que dão direito à troca de plano de saúde sem perda de carência.

É possível fazer a troca de plano de saúde sem perda de carência?

Sim. Conheça as situações em que o beneficiário pode fazer a troca de plano de saúde sem perda de carência:

Portabilidade de carências

Ao solicitar a portabilidade, o beneficiário pode fazer a troca de plano de saúde sem perda de carência. No entanto, é necessário que o segurado:

• mantenha o vínculo ativo com o plano atual;
• esteja adimplente junto à operadora;
• respeite o prazo mínimo de permanência no plano*.

*Na primeira portabilidade, o prazo mínimo é de dois anos, mas caso o beneficiário tenha cumprido cobertura parcial temporária, o mínimo sobe para três anos. Já para portabilidades seguintes, o mínimo é um ano de permanência ou então dois anos se o beneficiário mudar para um plano com coberturas não previstas no plano de origem.

Portabilidade Especial

A portabilidade especial é um recurso utilizado nos casos em que:

• o titular do plano de saúde falece e o dependente perde o vínculo com a operadora, ou não tem condições de manter o contrato;
• a operadora tem seu registro cancelado pela ANS ou que entra em processo de liquidação extrajudicial;
• o beneficiário do plano empresarial é demitido ou exonerado sem justa causa;
• o beneficiário é aposentado e está no período final de manutenção do contrato com o plano empresarial.

Portabilidade extraordinária

Esse tipo de portabilidade é decretado pela própria ANS em situações excepcionais que impedem a aplicação das normas de portabilidade de carências.

Migração

A migração é a troca de um “plano antigo” para um “plano novo” vendido pela mesma operadora de saúde.

Adaptação

Nesse caso não há mudança de plano de saúde, mas somente a adaptação de alguns aspectos do contrato já firmado para que ele esteja de acordo com a Lei dos Planos de Saúde.

Cumprimento de carência para ingresso em planos coletivos

Plano coletivo empresarial com mais de 30 vidas: a operadora não pode exigir o cumprimento de carências para novos funcionários desde que eles sejam incluídos no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa.

Plano coletivo por adesão contratado por entidade de classe profissional ou cooperativa: não há cumprimento de carências se o beneficiário ingressar no em até 30 dias da assinatura do contrato ou então no aniversário do contrato (desde que o vínculo com a entidade tenha sido firmado após o aniversário e a proposta de adesão seja formalizada em até 30 dias da data de aniversário do contrato). 

A operadora pode se recusar a fazer a troca de plano de saúde sem perda de carência?

Não. De acordo com a ANS, a portabilidade de carências é um direito que pode ser exercido por qualquer segurado e em qualquer modalidade de contratação.

Se os requisitos forem cumpridos, é possível pedir a portabilidade em qualquer período do ano. Além disso, o segurado pode optar por planos de saúde com coberturas maiores que a sua atual (cabendo cumprimento de novas carências).

Negativa de cobertura de tratamento por cumprimento de carência

Ainda que o beneficiário faça a troca de plano de saúde sem perda de carência ou então cumpra com os prazos previstos, é possível que ele receba recusas indevidas quando solicita a cobertura de tratamento.

As negativas de cobertura abusivas são muito comuns em casos de urgência e emergência, havendo inclusive um entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) a fim de combater essas situações:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597)

Quando acionar a Justiça?

Caso receba uma negativa de cobertura indevida, o beneficiário deve entrar em contato com a operadora e pedir esclarecimentos. Em alguns casos, é possível resolver o problema diretamente, e o paciente pode realizar o tratamento.

No entanto, em algumas situações o beneficiário permanece impedido de acessar determinados serviços do plano de saúde e precisa recorrer a canais externos em busca de uma solução, registrando uma reclamação na ANS, por exemplo.

Se mesmo com a interferência dos órgãos de proteção aos Direitos do Consumidor não for possível entrar em um acordo com a operadora, o beneficiário tem ainda a oportunidade de recorrer à Justiça.

Por meio de uma ação judicial, é possível reverter a negativa de cobertura e se esquivar de práticas abusivas dos planos de saúde. Para isso, é recomendável que o segurado busque orientações com um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

O paciente pode reunir alguns documentos de antemão para acelerar o processo, como por exemplo:

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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