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Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine) pelo plano de saúde

22 de setembro de 2020

Negativa de Cobertura do plano de saúde para o medicamento Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine) tem sido conisderada indevida quando há prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula do Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine)

O Triumeq® é um medicamento utilizado para o tratamento de infecção causada pelo vírus HIV. Seus componentes ativos (dolutegravir, abacavir e lamivudine) atuam reduzindo a quantidade do vírus no organismo, mantendo-o em nível baixo, o que melhora a qualidade de vida do paciente

Aprovado pela Anvisa em 2017, o medicamento pode ser encontrado por preço que varia de R$ 4.500.00 a R$ 5.000,00. Em razão do alto custo, muitos segurados não tem condição de adquirir o medicamento.

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes

Negativa de cobertura de Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine) pelo plano de saúde

Mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine), inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde

As principais alegações são a de que se trata de medicamento importado, sem registro na Anvisa e, por isso, não é obrigatória sua cobertura, além de que seu uso seria off-label (tratamento experimental sem indicação na bula). Contudo, essas alegações têm sido consideradas abusivas, pois o medicamento foi aprovado em 2017 pela Anvisa e também os Tribunais entendem que mesmo em caso de tratamentos experimentais, quando há a indicação médica, os planos de saúde devem dar cobertura.

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Visto que o Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine) possui registro regular na ANVISA, é obrigatória sua cobertura em caso de indicação médica.

Desta forma, e havendo prescrição médica, o paciente faz jus ao custeio do tratamento pela seguradora. Os Tribunais, sensíveis às necessidades do enfermo, garantem o direito ao tratamento. Nesse sentido, por exemplo, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) editou uma orientação aos juízes para quando julgarem casos de negativa de cobertura de medicamentos em geral:

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário.

Pedido de liminar no caso de negativa pelo plano de saúde de Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine)

Ações contra os planos de saúde demoram, em média, de 6 a 18 meses para que seja obtido o julgamento final. No entanto, em casos urgentes como os de pacientes acometidos com HIV, os processos costumam ser com pedido de liminar.

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine).

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, o Tribunal de Justiça tem concedido a liminar ou tutela de urgência através de um recurso “Agravo de Instrumento”.

Além disso, é recomendável procurar orientação profissional com um advogado especialista em ações contra planos de saúde, a fim de garantir melhores resultados e mais chances de êxito.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: PLANO DE SAÚDE – Tratamento com medicamento “Triumeq®” – Negativa de cobertura – Descabimento – Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado sob o fundamento de que o medicamento é importado (…)” (TJSP, Apelação 1025966-17.2015.8.26.0100)

Ementa: TUTELA ANTECIPADA Contrato Plano de saúde Concessão para que a seguradora arque com todas as despesas do tratamento necessário, em especial com os medicamentos prescritos (SOFOSBUVIR® associado a RIBAVIRINA®, SIMEPREVIR® e TRIUMEQ®) Manutenção da medida (…)” (TJSP, Agravo de Instrumento 2231060-85.2014.8.26.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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