Diante da negativa de cobertura de exame diagnóstico para câncer, o beneficiário decidiu consultar advogado especialista e conseguiu, por meio de decisão liminar, o direito de realizar o procedimento.

O beneficiário, que vinha sofrendo fortes abdominais, perda de peso e de apetite há quase um mês, dirigiu-se ao pronto socorro do hospital credenciado ao seu plano de saúde, onde recebeu a notícia de estar com suspeita de câncer.

Diante da suspeita de diagnóstico, o beneficiário recebeu indicações médicas para realizar exames que confirmassem o quadro de câncer. No entanto, o paciente foi surpreendido com a negativa de cobertura de exame pelo plano de saúde. 

De acordo com a operadora de saúde, a negativa foi baseada no fato de o beneficiário estar em fase de cumprimento de carências contratuais. No entanto, o paciente buscou meios judiciais para contestar a decisão, uma vez que se trata de caso de urgência oncológico, situação em que a carência não pode ultrapassar 24hs.

Com o respaldo de um advogado especialista em direito à saúde, o beneficiário entrou com ação judicial para dar continuidade aos procedimentos. Além disso, foi solicitado que, caso a suspeita seja confirmada, a operadora cubra também o tratamento.

A decisão foi favorável ao autor, que recebeu a liminar e deverá ter seu tratamento de câncer custeado caso os exames confirmem seu quadro.

Processo nº 1047129-77.2020.8.26.0100

Período de carência em caso de câncer

De acordo com a ANS, o período de carência é o tempo que o beneficiário deve aguardar para receber atendimento pelo plano de saúde. Contudo, diferentes procedimentos requerem diferentes períodos de carência.

A Lei dos Planos de Saúde determina que, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados (contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei), a operadora de saúde pode exigir, contados a partir da data de contratação:

• 24h para casos de urgência ou emergência, acidentes pessoais, complicações no processo gestacional, risco imediato à vida e lesões irreparáveis;
• 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros;
• 24 meses para doenças e lesões preexistentes;
• 180 dias para demais procedimentos.

Quadro preexistente – Câncer

De acordo com essas determinações, o prazo de carência em caso de câncer difere de acordo com a data do diagnóstico da doença. Caso o beneficiário tenha sido diagnosticado com câncer antes da contratação do plano de saúde, cabe a espera de 24 meses de acordo com as normas da ANS (Agencia Nacional de Saúde).

Durante esse período, o paciente pode realizar procedimentos de menor complexidade, como consultas e exames. No entanto, fica impossibilitada a realização de procedimentos mais complexos como quimioterapias, ressonâncias, internações e cirurgias.

É importante ressaltar que a condição pode ser dada como preexistente por meio de um exame admissional que deve ser realizado pela operadora de plano de saúde antes da contratação ou ainda por informação prestada pelo beneficiário quando preenche a declaração de saúde ao contratar o plano e é conhecedor do diagnóstico prévio. 

Portanto, quando o beneficiário desconhece a presença de doença preexistente e se depara com o diagnóstico após a contratação do plano de saúde,  qualquer alegação por parte do plano de saúde em sentido de que a doença é preexistente somente seria válida se o plano tivesse promovido perícia médica antes da admissão do beneficiário. 

Esse entendimento foi estabelecido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo,  juntamente a Súmula 105 do TJ/SP que indica que:

“Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”

Quadro de Câncer descoberto após a contratação do plano de saúde. Como conseguir a liminar.

Quando a suspeita de diagnóstico de câncer ou  o diagnóstico propriamente dito, se dá após a contratação do plano de saúde, fica configurada a situação de urgência para a concessão de liminar. Nesse caso deve haver cobertura pelo plano de saúde a partir de 24 horas da assinatura do contrato.

Nesse caso, o beneficiário deverá receber cobertura para todos os procedimentos necessários indicados pelo profissional de saúde. Sendo assim, não pode ocorrer distinção por custos ou complexidade do tratamento.

Além disso, de acordo com o entendimento jurisprudencial, não há carência a ser cumprida neste casos. Também vale ressaltar as Súmulas:

• 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
• 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998.”
• 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Destacamos aqui a importância de ser preciso e correto no preenchimento da declaração de saúde ao contratar o plano de saúde, pois se o plano conseguir comprovar que se tratava de doença preexistente de conhecimento do beneficiário pode ficar caracterizada fraude, que pode levar à rescisão contratual, além de outras consequências legais.

Negativa de cobertura para tratamento de câncer e liminar

Diante de negativa de cobertura para tratamento oncológico que configure situação de urgência, o paciente deve buscar seus direitos. Existem algumas medidas que o beneficiário pode tomar para reverter essa decisão.

O primeiro passo é coletar relatórios, exames e resultados de laudos médicos que comprovem a suspeita ou diagnóstico do caso. Além disso, é importante que o paciente possua a negativa por escrito, que deve ser disponibilizada pela operadora de saúde obrigatoriamente. Esta negativa pode ser dada por telefone, desde que seja gerado um número de protocolo.

Com estes documentos, ajuiza-se um processo judicial com pedido de liminar que geralmente é apreciada em até 48 horas. O processo após a decisão da liminar segue seu trâmite normal e o julgamento definitivo de um processo desta natureza costuma levar aproximadamente 12 meses.

Para solucionar a questão, é recomendável buscar orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde. Dessa forma, é possível analisar as peculiaridades do caso e as chances de êxito.

Cada vez mais, o entendimento firmado pelos Tribunais se mostra favorável ao beneficiário, que é considerado parte vulnerável na relação de consumo. Em casos urgentes, as decisões liminares podem ser dadas em até 48h.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Processo nº 1047129-77.2020.8.26.0100