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Tratamento fora da rede credenciada pelo plano de saúde: R$ 150 mil reembolsados à paciente

Paciente com câncer no ovário procura a Justiça para pedir reembolso de R$150 mil por cirurgia de urgência. Por meio de advogado especialista em Direito à Saúde, a beneficiária garantiu

03 de dezembro de 2020

Paciente com câncer no ovário procura a Justiça para pedir reembolso de R$150 mil por cirurgia de urgência. Por meio de advogado especialista em Direito à Saúde, a beneficiária garantiu o ressarcimento diante de negativa indevida de cobertura de tratamento fora da rede credenciada.

Portadora de câncer no ovário, a segurada já realizou três ciclos de quimioterapia neoadjuvante. No entanto, as terapias não se mostraram eficazes e por isso, o médico prescreveu uma cirurgia citorredutora com quimioterapia hipertérmica (HIPEC)

A cirurgia deveria ser realizada com urgência, no sentido de aumentar as chances de sobrevida da paciente. O médico, inclusive, indicou o hospital a ser realizado o procedimento, mas esse não era credenciado ao plano.

Hospitais de rede credenciada não possuíam equipe especializada para esse tipo de cirurgia. 

Negativa de tratamento fora da rede credenciada e violação dos direitos do consumidor

Com a prescrição médica em mãos, a paciente entrou em contato com a operadora para solicitar a autorização do procedimento. No entanto, a resposta foi a de que seria necessária uma Junta Médica para decidir sobre o caso.

Após análise, informaram que o procedimento não seria custeado, sob justificativa de que não consta no rol da ANS. A paciente ficou desesperada, pois o valor da cirurgia chegava aos R$ 150 mil. Em vista do próprio risco de vida, ela arcou com os custos e foi operada.

Ação judicial contra o plano de saúde: Tribunal garante cobertura do procedimento

A paciente procurou orientação de advogado especialista em ações contra planos de saúde e entrou com um processo judicial. Na ação, ela pediu que fosse concedido em decisão liminar, o reembolso do tratamento fora da rede credenciada.

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Com a consultoria jurídica, a paciente pôde ajuizar uma ação contra a operadora de saúde.

Em contrapartida, a empresa alegou que a indicação médica não lhe obriga a custear tratamento não previsto no rol da ANS. Além disso, o plano de saúde argumentou que o Conselho Federal de Medicina recomenda novos estudos quanto ao tratamento em questão.

No entanto, de acordo com o juiz, a inexistência do tratamento no rol de procedimentos obrigatórios não justifica a negativa de cobertura. “Dito isso, e havendo recomendação ao tratamento (….), competia à ré autorizar o tratamento em rede credenciada”, explica.

Ele ressalta que, apesar de o procedimento não ser o padrão contra câncer no ovário, nenhum dado diz que não seja uma opção.

“Sendo assim, e considerando que a pertinência da prescrição compete ao profissional médico responsável pelo paciente, afigurava-se imperiosa a disponibilização daquele tratamento à autora.”

O juiz condenou o plano de saúde a reembolsar a paciente pelas despesas médicas e hospitalares com a cirurgia.

Plano de saúde recorre da decisão e Justiça nega provimento ao recurso

Inconformada com a decisão em primeira instância, a operadora de saúde decidiu recorrer. Pediu reajuste do valor da ação para uma quantia correspondente à somatória das mensalidades de um ano do plano de saúde.

Os desembargadores afirmam que “nas ações de obrigação de fazer o valor da causa equivale à totalidade do benefício econômico pretendido na demanda”. Como esse valor corresponde às despesas com a cirurgia, não há motivo para a readequação da quantia.

Quanto aos argumentos da operadora para a improcedência da ação, ressaltou-se que a paciente já tinha realizado três quimioterapias. Mas, mesmo assim, o quadro não obteve melhora.

Nesse sentido, os desembargadores explicam que, por mais que a cirurgia em questão não seja o tratamento padrão, é um procedimento alternativo.

“Tanto é que a operadora não acostou qualquer estudo ou literatura científica apto a comprovar que a cirurgia prescrita pelo médico assistente não é eficaz e indicada ao tratamento da autora”, destacam.

Por fim, eles consideraram que o recurso não tinha cabimento e decidiram manter a sentença inicial. Assim sendo, a operadora deve reembolsar a paciente pelo tratamento fora de rede credenciada.

Reembolso de tratamento fora da rede credenciada

Existem duas situações em que há reembolso de tratamento fora da rede credenciada ao plano de saúde:

– Previsão contratual: o contrato prevê que o paciente pode se tratar com um profissional fora da rede credenciada por livre escolha, cabendo o reembolso.

Nesse caso, o paciente deve pagar pelos honorários e posteriormente encaminhar  a nota fiscal e o relatório médico ao plano de saúde. No entanto, o beneficiário deve ficar atento aos limites de reembolso, que seguem uma tabela e variam de acordo com o tipo de serviço.

– Falta de médico apto na rede credenciada: como esses casos não se tratam de uma escolha, e sim de uma falha na prestação de serviço, cabe o reembolso integral.

Negativa de reembolso

Em caso de negativa de cobertura do tratamento fora da rede credenciada, o paciente pode buscar a Justiça. Por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, é possível garantir a reparação.

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O advogado especialista é um importante aliado nas ações contra planos de saúde.

Além disso, o segurado pode ajuizar uma ação nos casos em que os limites de reembolso são muito baixos. Se o beneficiário se sentir lesado de alguma forma, ele pode procurar a Justiça para averiguar os cálculos que a operadora utiliza para definir esses valores.

Para ajuizar uma ação, é necessário ter em mãos os documentos importantes para a ação:

  • a carteirinha do convênio;
  • a cópia do RG e CPF;
  • os comprovantes de pagamento das últimas mensalidades;
  • a nota fiscal ou o recibo do pagamento dos honorários com o médico fora da rede credenciada;
  • o contrato com o plano de saúde;
  • o laudo médico contendo detalhes da enfermidade;
  • indicação médica do tratamento;
  • a negativa de cobertura por escrito (exceto em casos de informação através de ligação);
  • e-mails e mensagens trocados com a operadora e protocolos de atendimento telefônico.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.


Processo nº: 1019386-38.2020.8.26.0506.

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