Paciente que precisou realizar transplante de fígado recebeu a negativar de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, que totalizava cerca de R$350 mil. Por meio de advogado especialista, o segurado conseguiu anular a recusa de custeio, e caberá ao convênio médico cobrir as despesas médicas.
Após o diagnóstico de doença hepática crônica terminal, o paciente de 71 anos recebeu recomendação para realizar o transplante de fígado. Visto que não seria possível realizar a cirurgia naquele hospital, ele foi transferido de Goiânia para São Paulo, por meio de UTI aérea.
Após a transferência, o idoso aguardou por 19 dias até realizar o procedimento dentro do critério de gravidade brasileiro. Durante esse período, o beneficiário ficou internado e sob observação médica.
Quando um doador compatível foi encontrado, o transplante de fígado foi prontamente realizado e o paciente finalizou seu tratamento. No entanto, após se recuperar, o segurado recebeu uma terrível notícia: o plano de saúde não cobriria suas despesas hospitalares.
De acordo com a operadora, transplante de fígado não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim sendo, tanto a cirurgia quanto as despesas referentes ao tratamento deveriam ser pagas pelo idoso.
Ao tentar reverter a decisão, não obteve sucesso. Como resultado, o segurado ficou com uma dívida de aproximadamente R$350 mil com a seguradora.
Além de o valor ser exorbitante, o plano de saúde determinou um prazo de apenas um mês o pagamento da dívida.
Defesa dos direitos do consumidor na Justiça para cobertura do transplante de fígado pelo plano de saúde
Diante da conduta da operadora de saúde, o idoso foi desamparado em um momento extremamente vulnerável. Ademais, a prestadora de serviço se mostrou completamente indiferente ao desespero do segurado.
Assim sendo, o beneficiário não teve outra opção senão lutar pelos seus direitos através dos meios judiciais. Com o respaldo de um advogado especialista, o segurado ajuizou uma ação contra a operadora pedindo a cobertura das despesas médicas.
Em contestação, o plano de saúde manteve sua alegação inicial de que o procedimento não consta no rol da ANS. De acordo com a seguradora, a falta de cobertura dos tratamentos não incluídos na lista de procedimentos obrigatórios é prevista em contrato.
Além disso, a prestadora de serviços afirmou que a cirurgia de transplante de fígado foi realizada em parceria com o Sistema Único de Saúde (SUS) e, por isso, o sistema público de saúde deveria arcar com os custos do tratamento.
Entendimento judicial em caso de negativa de cobertura pelno plano de saúde de transplante de fígado
Para a juíza da ação, “de fato, não há como se entender que o procedimento necessário para a recuperação da saúde do paciente possa ser excluído em contrato, que visa justamente a preservação de sua saúde”.
Nesse sentido, ela ressaltou que o paciente apresentou toda a documentação necessária para comprovar a necessidade da cirurgia. Segundo o relatório médico, o transplante de fígado seria a única medida eficaz contra o quadro do segurado.
“A recusa em custear o referido tratamento, sob o fundamento de exclusão contratual por não constar do rol de procedimentos da ANS, fere a própria natureza do contrato, pois implica em negar assistência ao segurado, em afronta ao art. 51 Código de Defesa do Consumidor”, explica.
Já quanto à responsabilidade do SUS, a juíza afirmou que “(…) não pode a requerida se eximir de cobrir as despesas em aberto argumentando que os custos deveriam ser bancados pelo SUS, visto que possui ela obrigação contratual de arcar com as despesas médicas de seu beneficiário”.
Por fim, o plano de saúde foi condenado a arcar com as despesas médicas oriundas do transplante de fígado.
Cobertura de transplante de fígado pelo plano de saúde
O transplante de fígado é um tratamento geralmente utilizado nos casos em que os pacientes possuem doenças crônicas, que afetam fígado e vesícula biliar, comprometendo sua funcionalidade.
Apesar de o fígado possuir uma grande capacidade regenerativa, existem casos em que o órgão sofre uma insuficiência. Como resultado, as células funcionais hepáticas (hepatócitos) param de desempenhar seu papel, podendo levar inclusive a óbito.
Em caso de necessidade de transplante de fígado, o paciente deve receber a cobertura pelo plano de saúde. O médico é o profissional responsável por determinar o tratamento adequado ao paciente e a operadora deve respeitar sua decisão.
“Não cabe à ré, administradora do plano de saúde, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente.” (TJSP – Apelação nº 0003178-07.2012.8.26.0011)
A negativa de cobertura de transplante de fígado pelo plano de saúde tem sido considerada abusiva e coloca a vida do paciente em risco. Ainda que o tratamento não tenha previsão expressa no rol da ANS, seu fornecimento é de rigor quando houver a prescrição médica.
Como ajuizar ação contra o plano de saúde em caso da negativa de cobertura?
Para ajuizar ação contra o plano de saúde, é fundamental contar com um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Por meio da sua experiência profissional, o advogado especialista analisa as peculiaridades do caso, orientando o paciente sobre a melhor forma de proceder.
Além disso, é necessário ter em mãos alguns documentos que são importantes para a ação e ajudam a agilizar o processo. Por exemplo:
- Cópia dos documentos de identificação pessoal ( RG e CPF);
- Carteirinha do plano de saúde;
- Relatórios médicos, resultados de exames e outros documentos que possam ajudar a comprovar o transtorno;
- O contrato do plano de saúde (quando for possível);
- Comprovante de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde.
O entendimento judicial em caso de negativa de cobertura tem sido favorável ao consumidor. Além das diversas decisões que garantem acesso ao tratamento, como a do caso acima, os Tribunais firmaram entendimentos em favor dos pacientes:
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” (Súmula 96, TJSP)
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito por meio do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
Processo nº: 1008642-14.2020.8.26.0011. Ação ainda está sujeita a recurso.
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