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Tepadina® (Tiotepa) pelo plano de saúde

A negativa de cobertura de Tepadina® (Tiotepa) pelo plano de saúde é abusiva e pode ser revertida através da Justiça.

29 de abril de 2021

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O Tepadina® (Tiotepa) é um medicamento que vem sendo alvo de diversas negativas de cobertura pelos planos de saúde. Como resultado, a dificuldade no acesso ao tratamento têm colocado a saúde dos beneficiários em risco.

No entanto, a recusa de custeio tem sido considerada indevida pelos Tribunais quando há prescrição médica, o que assegura aos pacientes a possibilidade de conseguir a cobertura da medicação através da Justiça.

Saiba o que fazer diante da negativa para contestar a decisão e garantir o fornecimento da medicação.

Para que serve o Tepadina® (Tiotepa)?

O Tepadina® (Tiotepa) é um medicamento injetável que pode ser utilizado para tratar diferentes doenças. São elas:

  • adenocarcinoma de mama;
  • adenocarcinoma de ovário;
  • câncer de bexiga;
  • câncer papilar de tireoide;
  • doença de Hodgkin;
  • leucemia.

O uso dessa medicação é versátil, podendo ser indicada para condicionar o paciente para um transplante, para tratar tumores sólidos e até mesmo para controlar depósitos neoplásicos no câncer de ovário seroso, por exemplo.

No entanto, a indicação mais comum do Tepadina® (Tiotepa) é para quimioterapia, para tratar o câncer de bexiga. Nesse caso, o medicamento pode prevenir a disseminação das células tumorais e também a recorrência da doença.

É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo preço pode ultrapassar R$20 mil e, por isso, muitos segurados não têm condição de custear o tratamento.

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.

O plano de saúde cobre o tratamento?

O Tepadina® (Tiotepa) ainda não possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Por isso, o medicamento não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Muitos planos de saúde têm aproveitado a situação para colocar entraves para o custeio do tratamento, inclusive com a negativa da cobertura. Para isso, as operadoras alegam que não há obrigação de custear tratamentos que não constam no rol da ANS.

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Pode ser difícil conseguir o custeio de Tepadina® (Tiotepa) pelo plano de saúde.

No entanto, essa justificativa é abusiva e não serve para negar o fornecimento da medicação. Esse entendimento pode ser inclusive observado na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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Pedido de liminar no caso de Tepadina® (Tiotepa)

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com uma ação contra o plano de saúde solicitando a cobertura. Para isso, é recomendável contar com a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Visto que pacientes oncológicos devem receber tratamento com urgência, é possível pedir uma liminar, recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, ela também pode ser obtida no Tribunal na forma de tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar:

  • a recomendação médica do tratamento com Tepadina® (Tiotepa);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Tepadina® (Tiotepa) pelo plano de saúde

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação de tutela para que a ré forneça ao autor o medicamento Tiotepa (Tepadina) (…).” (TJSP, Agravo 2179604-86.2020.8.26.0000)

Ementa: Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada pleiteada, para determinar a cobertura pela Ré do tratamento do Autor, por meio do fornecimento dos medicamentos TIOTEPA 15 mg (…).” (TJSP, Agravo 2099373-09.2019.8.26.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Unsplash (@mufidpwt)

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