Tegsedi® (Inotersena) pelo plano de saúde

O Tegsedi® (Inotersena) é um medicamento de alto custo que é negado frequentemente pelas seguradoras de saúde, o que muitas vezes impede os pacientes de receberem o tratamento, já que não têm recursos para pagar pelo medicamento.

No entanto, em muitos casos, as razões apresentadas para a recusa são consideradas abusivas. Por isso, os pacientes têm o direito de contestar a negativa e pedir na Justiça o tratamento.

Os Tribunais têm entendido que as seguradoras de saúde devem cobrir o tratamento com Tegsedi® (Inotersena), e os pacientes podem recorrer ao Judiciário para solicitar essa cobertura caso haja recomendação médica.

Se você é um paciente que precisa do tratamento com Tegsedi® (Inotersena) e foi negado pela sua seguradora de saúde, saiba que é possível entrar com uma ação para obter a cobertura. Siga na leitura e saiba como.

Preço do Tegsedi® (Inotersena)

Atualmente, o preço máximo que o consumidor pode pagar pelo Tegsedi® (Inotersena) é R$ 277 mil (caixa com 4 envelopes com seringa preenchida com 1,5mL de solução, com dosagem de 200mg/mL).

O plano de saúde cobre o tratamento?

De acordo com o artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), as operadoras de saúde devem cobrir o tratamento para as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Portanto, como a polineuropatia, para a qual o Tegsedi® (Inotersena) é indicado, está incluída na CID-10, os pacientes têm o direito de receber a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

É importante destacar que o Tegsedi® (Inotersena) está regularmente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 3 anos, o que significa que não há restrições quanto ao seu fornecimento pelas seguradoras de saúde.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Em vista do alto custo do tratamento, muitos pacientes solicitam a cobertura do Tegsedi® (Inotersena) pelo plano de saúde. No entanto, o custeio desse tratamento costuma ser negado pelas operadoras.

Isso porque o Tegsedi® (Inotersena) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é uma lista que determina a cobertura dos planos de saúde.

No entanto, embora sirva para elencar os tratamentos de cobertura obrigatória, o rol da ANS não possui caráter limitativo, conforme diz a Lei nº 14.454, que prevê a cobertura do tratamento não incluído na lista desde que:

• não exista tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma o tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
• exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
• exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

Cumprido um desses requisitos, a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva. Nesse sentido, o paciente pode acionar a Justiça para exigir o custeio.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Tegsedi® (Inotersena) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso dos pacientes com polineuropatia, que correm o risco de sofrer danos irreversíveis sem o devido tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de assistência à saúde – Negativa de autorização para fornecimento do medicamento Inotersena (nome comercial Tegsedi) – Tutela de urgência – Decisão que a deferiu – Recurso da operadora do plano de saúde – Descabimento – Negativa do fornecimento de medicamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano redunda na negativa de cobertura do próprio tratamento – Súmulas 95 e 96, desta Corte, aplicadas por analogia – Presença dos pressupostos para a concessão da tutela de urgência – Prazo adequadamente fixado – Multa fixada a fim de manter a força coercitiva da medida (sua principal finalidade), sem acarretar locupletamento ilícito à parte contrária – Decisão mantida – AGRAVO DESPROVIDO.” (2241093-27.2020.8.26.0000)

Bula do Tegsedi® (Inotersena): principais informações

O Tegsedi® (Inotersena) é um medicamento indicado para o tratamento da polineuropatia em pacientes adultos com amiloidose hereditária associada à transtirretina (PAF-TTR) em estágios 1 ou 2.

A PAF-TTR é uma doença genética que pode levar à produção de fibras de transtirretina anormais em vários órgãos do corpo.

O princípio ativo do Tegsedi® (Inotersena) age como um inibidor oligonucleotídeo anti-sentido, ajudando a reduzir a produção de transtirretina pelo fígado e o risco de acúmulo de fibras de transtirretina em órgãos do corpo, além de prevenir sintomas.

Em outras palavras, o tratamento pode retardar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente.

O que devo saber antes de usar o Tegsedi® (Inotersena)?

De acordo com a bula do Tegsedi® (Inotersena), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• redução na contagem de glóbulos vermelhos o que pode tornar a pele pálida e causar fraqueza ou falta de ar (anemia);
• dor de cabeça;
• vômito ou náusea;
• aumento na temperatura corporal;
• calafrios ou tremores;
• hematoma, coceira, vermelhidão ou dor no local da injeção;
• inchaço dos tornozelos, pés ou dedos (edema periférico).

Como devo usar o Tegsedi® (Inotersena)?

O Tegsedi® (Inotersena) é vendido como injeção, que deve ser aplicada embaixo da pele uma vez por semana, no mesmo dia, toda semana.

Sua aplicação pode ser feita em casa, pelo próprio paciente ou por um cuidador.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Tegsedi® (Inotersena) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para pacientes que:

• são alérgicos a Inotersena a ou qualquer um dos componentes deste medicamento;
• apresentam números muito baixos de plaquetas, as células do seu corpo que se juntam formando coágulos;
• tenham problemas renais graves;
• apresentam redução grave na função do fígado (comprometimento hepático).

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica PTC diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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