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Tecentriq® (atezolizumab): tratamento do câncer de bexiga pelo plano de saúde

18 de setembro de 2020

Pacientes oncológicos podem ser surpreendidos pela negativa de cobertura de Tecentriq® (atezolizumab) pelo plano de saúde. Contudo, a recusa de fornecimento é ilegal, e pode ser contestada judicialmente pelo beneficiário, através de advogado especialista em planos de saúde.

O medicamento Tecentriq® (atezolizumab) é um dos destaque entre os avanços no tratamento do câncer de bexiga. A medicação foi aprovada pela ANVISA em 2017, também sendo indicada para tratar câncer de pulmão de não-pequenas células e das vias urinárias.

De acordo com a bula do Tecentriq®, seu componente ativo (atezolizumab) atua bloqueando a PD-L1, substância produzida pelo tumor. A PD-L1 impede que o sistema imunológico entenda que o tumor é uma ameaça.

Por meio do combate à PD-L1, o Tecentriq® (atezolizumab) “ativa” o reconhecimento do sistema de defesa. Como resultado, as células do câncer são atacadas e, com o tempo, destruídas.

Tratamento com Tecentriq® (atezolizumab) pelo plano de saúde

Uma caixa de Tecentriq® (atezolizumab) contendo uma ampola da medicação é vendida por um preço que varia entre R$30 mil e R$35 mil.

As dosagens do medicamento variam de acordo com o tipo de câncer e com o estado do paciente em tratamento. No entanto, de acordo com a bula, a terapia deve ser mantida até a melhora (ou suspensa caso se torne muito tóxica ou não surta efeitos).

Atualmente, o Tecentriq® (atezolizumab) só pode ser adquirido por hospitais, sendo proibida sua venda para pacientes. Visto que é um medicamento de alto custo e o tratamento é contínuo, os planos de saúde são muitas vezes contrários ao seu fornecimento.

Entre os entraves colocados para o custeio do medicamento, o mais severo é a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Quando ela ocorre, a operadora vai contra a indicação médica, colocando a saúde do paciente em risco.

Por que os planos de saúde negam a cobertura de Tecentriq® (atezolizumab)?

A recusa de custeio do Tecentriq® (atezolizumab) pelo plano de saúde pode ocorrer por dois motivos. Vejamos abaixo:

Rol da ANS

O rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma diretriz para a cobertura dos planos de saúde. Nessa lista, estão previstos tratamentos essenciais que devem ser fornecidos pelo plano de saúde.

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Embora não esteja no rol da ANS, o Tecentriq® (atezolizumab) é aprovado pela ANVISA e deve ser fornecido pelo plano de saúde.

No entanto, a velocidade com que a medicina avança é superior à frequência de atualização do rol da ANS. Por isso, muitos procedimentos novos acabam não sendo adicionados à lista da agência.

A negativa de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS é muito limitativa, reduzindo drasticamente as opções de tratamento. Além disso, essa prática é indevida, e deve ser contestada pelo beneficiário.

Nesse sentido, foi sumulado o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102)

Tratamento off-label

Tratamentos off-label são aqueles que recebem uma indicação que não é prevista pela bula do medicamento.

No caso do Tecentriq® (atezolizumab), a bula registrada na ANVISA indica o tratamento do câncer de bexiga, vias urinárias e de pulmão (não-pequenas células).

Contudo, em outros países, o medicamento também é registrado para combater o câncer de pulmão de pequenas células e o de mama triplo negativo.

Visto que o Tecentriq® (atezolizumab) é eficaz também contra essas doenças, é possível que pacientes recebam indicações de tratamento off-label. Nesse caso, é comum que a operadora faça a negativa de custeio.

Contudo, de acordo com o entendimento firmado pela 4ª Turma do Supremo Tribunal de Justiça, os planos têm que cobrir uso off-label de medicamentos que possuem registro regular na ANVISA.

Segundo o STJ, o uso de medicamento off-label “não corresponde a uso incomum e não traz risco à saúde”. Assim sendo, não cabem as recusas de fornecimento sob essa justificativa.

O plano de saúde negou a cobertura de Tecentriq® (atezolizumab). E agora?

Apesar dos esforços para combater negativas de cobertura indevidas, elas ainda ocorrem, colocando os pacientes em risco. Contudo, diante de abusividade por parte do plano de saúde, o beneficiário não pode se calar.

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O advogado especialista pode ser um aliado na hora de entrar com processo judicial contra o plano de saúde.

Nesses casos, o paciente pode consultar um advogado especialista Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Com o respaldo profissional, é possível ajuizar uma ação contra o plano de saúde com grandes chances de êxito.

O posicionamento dos Tribunais é favorável ao segurado, que é considerado parte vulnerável na relação de consumo:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” (Súmula 96, TJSP)

O que é necessário para ajuizar ação contra o plano de saúde no caso de negativa do Tecentriq® (atezolizumab)?

Antes de tudo, para ajuizar ação contra o plano de saúde é fundamental reunir alguns documentos que colaboram para agilizar o processo. Vejamos abaixo:

  • Negativa de cobertura por escrito, em um documento formal (ou então anotar o protocolo de ligação caso a recusa seja informada via telefone);
  • Laudo médico indicando a enfermidade que o acomete e a necessidade e urgência do tratamento com Tecentriq® (atezolizumab);
  • Cópia dos documentos de identificação pessoal ( RG e CPF);
  • Carteirinha do plano de saúde;
  • O contrato do plano de saúde (quando for possível);
  • Comprovante de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde (em alguns casos).

Quanto tempo dura o processo contra a operadora do plano de saúde ?

Em média, o processo contra o plano de saúde dura entre 6 e 18 meses, até que seja concedido o julgamento final. Contudo, o segurado acometido de câncer não pode esperar esse tempo para iniciar o tratamento.

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Através da liminar, o paciente pode iniciar o tratamento com Tecentriq® (atezolizumab) rapidamente.

Por isso, é comum que as ações em caso de negativa de cobertura de Tecentriq® (atezolizumab) sejam elaboradas com o pedido de liminar.

A liminar ou tutela de urgência é concedida pelo juiz nos primeiros dias de ação. Desse modo, o paciente pode iniciar o tratamento durante o julgamento do processo.

Jurisprudência em caso de negativa pelo plano de saúde do Tecentriq® (atezolizumab)

Ementa: PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS ABRAXANE® e TECENTRIQ®. Quimioterápico. Negativa do plano de saúde. Alegação de que o medicamento é off label. Inadmissibilidade. Medicamento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato. Medicamentos com registro na ANVISA. Súmulas nº 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação.” (TJSP – AC: 1000806-17.2020.8.26.0002)

Ementa: (…) Negativa de cobertura de tratamento médico quimioterápico. Alegação de que os medicamentos é que caráter experimental (off label). Autor acometido de Adenocarcinoma Invasivo do Pulmão (CID10 C34). Necessidade de tratamento com os medicamentos Tecentriq® 1200 mg 01, Carboplatina® AUC 601 e Abraxane® 100 mg/m2. Recusa indevida. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Reembolso de valores limitado àqueles devidamente acompanhados das respectivas notas fiscais. Recursos desprovidos.” (TJSP – AC: 1061530-18.2019.8.26.0100)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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