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Realmente uma das maiores frustrações que o consumidor pode ter é quando tem negada a cobertura do medicamento pelo plano de saúde principalmente no caso do Tecentriq® (atezolizumab). Neste post procuramos abordar os principais direitos do usuário junto ao plano de saúde quando tem negada a cobertura de seu tratamento.
Uma caixa de Tecentriq® (atezolizumab) contendo uma ampola da medicação é vendida por um preço que varia entre R$30 mil e R$35 mil.
Atualmente, o Tecentriq® (atezolizumab) só pode ser adquirido por hospitais, sendo proibida sua venda para pacientes. Visto que é um medicamento de alto custo e o tratamento é contínuo, os planos de saúde são muitas vezes contrários ao seu fornecimento.
Entre os entraves colocados para o custeio do medicamento, o mais severo é a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Quando ela ocorre, a operadora vai contra a indicação médica, colocando a saúde do paciente em risco.
A recusa de custeio do Tecentriq® (atezolizumab) pelo plano de saúde pode ocorrer por dois motivos. Vejamos abaixo:
Rol da ANS
O rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma diretriz para a cobertura dos planos de saúde. Nessa lista, estão previstos tratamentos essenciais que devem ser fornecidos pelo plano de saúde.
No entanto, a velocidade com que a medicina avança é superior à frequência de atualização do rol da ANS. Por isso, muitos procedimentos novos acabam não sendo adicionados à lista da agência.
A negativa de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS é muito limitativa, reduzindo drasticamente as opções de tratamento. Apesar do julgamento do STJ ter definido o rol da ANS como taxativo, quando só resta esta opção de tratamento e com comprovação científica, os juízes tem garantido a cobertura do Tecentriq junto aos planos de saúde .
Nesse sentido, foi sumulado o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102)
Tratamento off-label – Tecentriq pelo Plano de Saúde
Tratamentos off-label são aqueles que recebem uma indicação que não é prevista pela bula do medicamento.
No caso do Tecentriq® (atezolizumab), a bula registrada na ANVISA indica o tratamento do câncer de bexiga, vias urinárias e de pulmão (não-pequenas células).
Contudo, em outros países, o medicamento também é registrado para combater o câncer de pulmão de pequenas células e o de mama triplo negativo.
Visto que o Tecentriq® (atezolizumab) é eficaz também contra essas doenças, é possível que pacientes recebam indicações de tratamento off-label. Nesse caso, é comum que a operadora realize a negativa de custeio.
Contudo, de acordo com o entendimento firmado pela 4ª Turma do Supremo Tribunal de Justiça, os planos têm que cobrir uso off-label de medicamentos que possuem registro regular na ANVISA.
Segundo o STJ, o uso de medicamento off-label “não corresponde a uso incomum e não traz risco à saúde”. Assim sendo, não cabem as recusas de fornecimento sob essa justificativa.
Apesar dos esforços para combater negativas de cobertura indevidas, elas ainda ocorrem, colocando os pacientes em risco. Contudo, diante de abusividade por parte do plano de saúde, o beneficiário não pode se calar.
Nesses casos, o paciente pode consultar um advogado especialista Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Com o respaldo profissional, é possível ajuizar uma ação contra o plano de saúde com grandes chances de êxito.
O posicionamento dos Tribunais é favorável ao segurado, que é considerado parte vulnerável na relação de consumo:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” (Súmula 96, TJSP)
Antes de tudo, para ajuizar ação contra o plano de saúde é fundamental reunir alguns documentos que colaboram para agilizar o processo. Vejamos abaixo:
Em média, o processo contra o plano de saúde dura entre 6 e 18 meses, até que seja concedido o julgamento final. Contudo, o segurado acometido de câncer não pode esperar esse tempo para iniciar o tratamento.
Por isso, é comum que as ações em caso de negativa de cobertura de Tecentriq® (atezolizumab) sejam elaboradas com o pedido de liminar.
A liminar ou tutela de urgência é concedida pelo juiz nos primeiros dias de ação. Desse modo, o paciente pode iniciar o tratamento durante o julgamento do processo.
“Ementa: PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS ABRAXANE® e TECENTRIQ®. Quimioterápico. Negativa do plano de saúde. Alegação de que o medicamento é off label. Inadmissibilidade. Medicamento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato. Medicamentos com registro na ANVISA. Súmulas nº 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação.” (TJSP – AC: 1000806-17.2020.8.26.0002)
“Ementa: (…) Negativa de cobertura de tratamento médico quimioterápico. Alegação de que os medicamentos é que caráter experimental (off label). Autor acometido de Adenocarcinoma Invasivo do Pulmão (CID10 C34). Necessidade de tratamento com os medicamentos Tecentriq® 1200 mg 01, Carboplatina® AUC 601 e Abraxane® 100 mg/m2. Recusa indevida. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Reembolso de valores limitado àqueles devidamente acompanhados das respectivas notas fiscais. Recursos desprovidos.” (TJSP – AC: 1061530-18.2019.8.26.0100)
O medicamento Tecentriq® (atezolizumab) é indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer de bexiga (carcinoma urotelial) localmente avançado ou metastático. A medicação foi aprovada pela ANVISA em 2017, também sendo indicada para tratar câncer de pulmão de não-pequenas células (CPNC) e das vias urinárias.
De acordo com a bula do Tecentriq®, seu componente ativo (atezolizumab) atua bloqueando a PD-L1, substância produzida pelo tumor. A PD-L1 impede que o sistema imunológico entenda que o tumor é uma ameaça.
Por meio do combate à PD-L1, o Tecentriq® (atezolizumab) “ativa” o reconhecimento do sistema de defesa. Como resultado, as células do câncer são atacadas e, com o tempo, destruídas.
De acordo com a bula do Tecentriq® (atezolizumab) , existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:
As dosagens do medicamento variam de acordo com o tipo de câncer e com o estado do paciente em tratamento. No entanto, de acordo com a bula, a terapia deve ser mantida até a melhora (ou suspensa caso se torne muito tóxica ou não surta efeitos).
A bula do Tecentriq® (atezolizumab) alerta que o uso do medicamento é contraindicado quando o paciente tem alergia ao princípio ativo (atezolizumabe) ou a qualquer outro componente da medicação.
Para consultar a bula original do medicamento diretamente na ANVISA clique aqui.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.
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