De acordo com o Superior Tribunal de Justiça (STJ), as operadoras de saúde podem fazer reajustes por faixa etária em planos coletivos. O julgamento ocorreu com a fixação do Tema 1016, o que significa que as instâncias inferiores deverão seguir a tese firmada neste julgamento.
Foi definido que o aumento deve obedecer três regras:
- estar previsto no contrato;
- estar de acordo com as normas dos órgãos reguladores;
- ser calculado de forma criteriosa, sem aplicação de valores incoerentes.
Importante destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa 63, de 2003, regulamenta a forma como devem ser aplicados os reajustes por faixa etária, nos planos firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, quando foi publicado o Estatuto do Idoso.
Os planos de saúde costumam seguir os critérios legais estabelecidos, porém, ao completar a idade de 59 anos, que é a última faixa etária prevista nos contratos, o consumidor muitas vezes é surpreendido com aumentos percentuais bastante altos.
Além dos reajustes por faixa etária, os planos de saúde coletivos podem promover reajustes anuais sem que haja um teto aprovado pela ANS, diferentemente dos planos individuais e familiares, que têm o seu teto de reajuste anual aprovado pelo órgão.
Assim, para os planos coletivos, o reajuste anual em valores não regulamentos somado aos reajustes por faixa etária, que embora sejam regulamentados, muitas vezes representam aumentos bastante significativos.
Como resultado, a manutenção dos planos de saúde se torna inviável para muitos usuários, sendo essa a razão da discussão judicial que foi encerrada com a decisão proferida pelo STJ.
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Como será o cálculo dos reajustes por faixa etária?
A 2ª Seção do STJ confirmou que os reajustes por faixa etária devem seguir o disposto na Resolução Normativa 63/2003 da ANS.
A norma define que o último reajuste deve ser feito aos 59 anos, além de determinar que ele não pode ser maior do que seis vezes o valor da primeira faixa (de zero a 18 anos).
Também, a norma fixa que a variação das três últimas faixas (de 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; e a partir de 59 anos) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Havia dúvida, ainda, sobre o cálculo da “variação acumulada” — sendo estabelecida uma discussão sobre a forma como tal variação deveria ser calculada, se pela simples soma dos percentuais de aumento anuais ou se pela aplicação de fórmula matemática diversa.
Nesse quesito, a 2ª Seção replicou a tese fixada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo no Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas 11 (IRDR 11).
Apontou que “variação acumulada” deve ser entendida como “aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar para sua apuração a respectiva fórmula matemática”.
De forma resumida, o que ficou definido no julgamento foi que os reajustes por faixa etária são permitidos, desde que sejam observadas as regras estabelecidas pela ANS, quanto aos limites de aumento.
Sobre os cálculos dos percentuais, para se definir se o percentual aplicado está de acordo com o previsto, deve ser aplicada a fórmula matemática, estando incorreta a soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.
Também foi objeto de discussão se o ônus da prova relativo à base atuarial aplicada seria do consumidor ou da operadora, porém os Ministros presentes, por maioria, decidiram desafetar o tema, o que significa que essa definição será objeto de apreciação caso a caso.
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