STJ determina três regras para manutenção de plano de saúde coletivo a beneficiários inativos

Conheça as condições para que beneficiários inativos possam fazer a manutenção do plano de saúde coletivo.

O benefício de plano de saúde coletivo é oferecido por muitas empresas, sendo essencial para os funcionários, que podem receber tratamento de qualidade em hospitais, clínicas e consultórios próximos de sua residência ou local de trabalho.

Além disso, os colaboradores geralmente pagam um preço menor pelo serviço, o que garante que eles possam manter o contrato. Por isso, muitas pessoas desejam saber se é possível manter o seguro em caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria.

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, funcionários aposentados ou demitidos sem justa causa podem manter o plano de saúde coletivo, desde que assumam o pagamento integral das mensalidades.

No entanto, a Lei dos Planos de Saúde prevê algumas regras para que o beneficiário mantenha o contrato. Conheça essas condições e como elas devem ser interpretadas segundo o julgamento do Superior Tribunal de Justiça.

Condições que garantem a manutenção do plano de saúde coletivo após demissão sem justa causa ou aposentadoria?

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o funcionário demitido por justa causa poderá manter o contrato desde que obedeça às seguintes condições:

• tenha contribuído com o plano de saúde mediante desconto em folha de pagamento (a coparticipação não é considerada como contribuição para este fim);
• informe a operadora caso arranje um novo emprego que ofereça plano de saúde (extinguindo o direito de permanência imediatamente).

Para funcionários demitidos sem justa causa, o período de permanência no plano corresponderá a 1/3 do período em que o ex-empregado tiver contribuído ao plano, sendo garantido o direito a no mínimo 6 meses de permanência e no máximo 2 anos.

Já nos casos em que a manutenção do contrato se der após aposentadoria, o beneficiário pode manter o plano de saúde pelo período correspondente a um ano para cada ano de trabalho, desde que a empresa mantenha o benefício para seus funcionários ativos, e de forma vitalícia.

No entanto, o aposentado deve ter contribuído com o benefício por pelo menos 10 anos (nesta situação a coparticipação também não é considerada como contribuição).

Em ambos os casos, o beneficiário inativo* deve assumir as mensalidades do plano de saúde coletivo.

*Beneficiário inativo é aquele aposentado ou demitido sem justa causa.

Entendimento do STJ quanto as regras para manutenção do contrato

Em virtude das inúmeras discussões a respeito das regras de manutenção do plano para os aposentados, na última quarta-feira (09/12), o STJ encerrou o julgamento que definiu condições para a interpretação do art. 31 da Lei 9.656/98. A decisão determina quais regras para a assistência e custeio do plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos.

Contagem do prazo de 10 anos

“Eventuais mudanças de operadora de plano de saúde, de modelo de prestação de serviços, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 anos previsto no art. 31 da lei 9.656/1998, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial.”

Em outras palavras, ainda que haja mudança de operadora, de tipo de plano de saúde, no valor das mensalidades, do tipo de prestação de serviço ou na forma de pagamento do contrato, a contagem do tempo de contribuição não deve ser interrompida.

Isso porque a norma da Lei dos Planos de Saúde não vincula a contagem da contribuição do beneficiário ao plano de saúde. Se assim fosse, seria impossível alcançar o prazo decenal, pois é natural que existam mudanças e reajustes durante esse período.

Não deve haver diferença no plano de saúde para ativos e inativos

“O art. 31 da lei 9.656/1998 impõe que ativos e inativos sejam inseridos em plano de saúde coletivo único contendo as mesmas condições de cobertura assistencial e de prestação de serviços, o que inclui para todo universo de beneficiários a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribuição, admitindo-se a diferenciação por faixa etária se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, é proporcionalmente suportada pelo empregador.”

O beneficiário inativo deve ser inserido no mesmo plano de saúde ao qual os funcionários da empresa têm direito de cobertura. Assim sendo, deve ser igual a forma de custeio, o modelo de prestação do serviço e o valor cobrado (observadas as condições como cobrança por faixa etária).

A criação de um plano de saúde específico para beneficiários inativos é ilegal, pois contraria o art. 31 da Lei dos Planos de Saúde.

Ausência de direito adquirido

“O ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da lei 9.656/1998, não tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assistência saúde vigente na época da aposentadoria, podendo haver a substituição quanto a operadora e alteração do modelo de prestação de serviços, da forma de custeio e dos respectivos valores, desde que mantida a paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de carências.”

Se a empresa alterar as regras para a manutenção do benefício aos beneficiários ativos, elas também deverão ser aplicáveis aos beneficiários inativos. Por isso, é fundamental saber que o plano de saúde nem sempre será o mesmo desde o momento de demissão ou aposentadoria.

A adaptação é crucial para que a empresa e os funcionários possam manter o benefício do plano de saúde.

Fique atento!

As regras para manutenção do plano de saúde visam garantir a possibilidade de manter o plano de saúde coletivo no momento em que o beneficiário mais precisa, com as mesmas condições e responsabilidades.

No entanto, existem situações em que as operadoras de saúde contrariam essas normas, recusando a manutenção do beneficiário inativo. Nessas situações, pode ser necessário recorrer à Justiça para assegurar seus direitos.

Para isso, é importante buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Por meio da assistência personalizada, é possível lidar com a situação da melhor forma, garantindo mais chances de êxito.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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