Spinraza® (nusinersena) pelo plano de saúde

Prescrição médica do Spinraza® (nusinersena)

O Spinraza® (nusinersena), de acordo com sua bula é um medicamento indicado para portadores de Atrofia Muscular Espinhal (AME).

A Atrofia Muscular Espinhal é uma doença genética que causa degeneração nas células nervosas motoras da coluna vertebral, enfraquecendo os músculos dos ombros, quadril, coxas e costas.

É importante ressaltar que o Spinraza® (nusinersena) é um de altíssimo custo. O preço de uma dose custa aproximadamente R$ 145.000,00.

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para os segurados, que não têm condições de arcar com os custos do tratamento.

Plano de saúde e dever de fornecer Spinraza® (nusinersena)

Mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio da Spinraza® (nusinersena). 

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Mas essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, pois o paciente tem o direito de receber o tratamento mais moderno e seguro para combater sua enfermidade.

Apesar dos planos de saúde recusaremcom frequência a cobertura, a jurisprudência (decisões dos Tribunais em casos de negativa de medicamento) tem sido favoráveis ao paciente.

Como exemplo, o Tribunal de Justiça de São Paulo, em proteção aos direitos do segurado, adotou a orientação de necessidade de cobertura pelos planos de saúde através da Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se para que o plano custeie o procedimento desde o início do processo.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação de Spinraza® (nusinersena) o juiz terá os elementos para conceder a urgência.

Jurisprudência de Spinraza® (nusinersena) pelo plano de saúde 

“Ementa: AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Menor portadora de amiotrofia muscular espinhal (AME). Necessidade do medicamento Spinraza® (Nusirensen), e meditratamento pleiteado, bem como tratamento de fisioterapia respiratória e motora e hidroterapia (…)” (TJSP, Apelação 1027937-87.2018.8.26.0114)

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de custeio do medicamento Spinraza® (Nusinersen) – Procedência decretada – Abusividade reconhecida – Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS – Inadmissibilidade (…)” (TJSP, Apelação 1084766-67.2017.8.26.0100)

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