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Síndrome de Down e cobertura de terapias pelo plano de saúde

05 de setembro de 2019

É possível conseguir liminar na Justiça que autorize a cobertura pelo plano de saúde de terapias diversas para tratamento de síndrome de Down. Havendo prescrição médica, o plano de saúde não pode se esquivar de dar cobertura completa das terapias. Advogado especializado para entrar com pedido de liminar na Justiça.

Síndrome de Down, ou trissomia do cromossomo 21, é uma alteração genética causada por um erro na divisão celular durante a divisão embrionária. Portadores de síndrome de Down, em vez de dois cromossomos no par 21 (o menor cromossomo humano), possuem três.

Pessoas portadoras de síndrome de Down apresentam uma série de características como hipotonia, dificuldade na deglutição e mastigação, comprometimento intelectual e dificuldade cognitiva, entre outros. No entanto, a qualidade de vida pode melhorar significativamente com uma série de terapias e cuidados disponíveis, como psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, etc.

Nesses casos, geralmente, os médicos prescrevem ao portador da síndrome de Down que realize terapias multidisciplinares, muitas vezes, com a necessidade de sessões contínuas. Mas, quando o paciente procura amparo do plano de saúde para custear as terapias, depara-se com uma negativa de cobertura de tratamento baseada no limite de sessões previstas em contrato, o que pode inviabilizar o tratamento ou o tornar menos eficaz.

Entendimento dos tribunais

Os tribunais já vêm entendendo que se houver prescrição médica para a realização das diversas terapias, inclusive no caso de portadores de síndrome de Down, o plano de saúde não pode se esquivar de dar a cobertura completa, seja através de clínicas credenciadas, seja através de reembolso, observando-se as características de cada contrato.

Vale destacar a súmula 102, do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental.”

Liminar x plano de saúde

Por meio de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, é possível que o paciente portador de síndrome de Down consiga liminar na Justiça para a autorização de que as sessões de terapias diversas sejam cobertas ilimitadamente, ou de acordo com a necessidade.

Apelação. Plano de Saúde. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Paciente menor de idade portadora de Síndrome de Down. Negativa do plano de saúde da cobertura de tratamento multidisciplinar. Alegação de tratamentos não previstos no rol da ANS. Recusa de cobertura abusiva. Expressa indicação médica. Súmula n. 102 deste E. TJSP. Precedentes deste E. TJSP. Determinação de cobertura de todos os tratamentos indicados, quantas forem as sessões solicitadas pelos profissionais credenciados, ou, caso não os possua, o faça através dos profissionais indicados pela autora. Sentença mantida. Recurso improvido. 

(TJSP;  Apelação Cível 1013034-08.2017.8.26.0009; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional X – Ipiranga – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/08/2019; Data de Registro: 29/08/2019)

Rosenbaum Advogados, especializada em ações contra planos de saúde, vem oferecer toda a experiência de seus profissionais para orientar seus clientes, sobretudo nesse momento em que a pessoa precisa de todo o apoio para garantir seus direitos. Após relato do seu caso pelo formulário no siteWhatsapp ou pelo telefone (11) 3181-5581, a equipe entrará em contato para mais detalhes.

imagem: rawpixel

 

 

 

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