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XTANDI® (enzalutamida) pelo plano de saúde

28 de julho de 2020

Negativa de Cobertura pelo plano de saúde para o medicamento XTANDI® (enzalutamida) é indevida quando houver prescrição médica. O paciente pode procurar orientação com advogado especializado em plano de saúde para entrar com ação na Justiça e pedido de liminar.

Prescrição médica e bula do XTANDI® (enzalutamida)

O XTANDI® (enzalutamida), como previsto na própria bula, é um medicamento utilizado para combater o câncer de próstata com metástase. Nesses casos, a doença pode se espalhar rapidamente, afetando outros órgãos, podendo levar à morte.

O câncer de próstata é um tipo de tumor que afeta a próstata, a glândula localizada abaixo da bexiga e que está posicionada em volta da uretra. Este câncer é o segundo tipo mais frequente entre os homens, estando atrás do câncer de pele

Pelo fato de existir um tabu entre os homens quanto ao diagnóstico do câncer de próstata, o número de mortes pela doença é alto. Caso o tumor seja diagnosticado no começo, poderia se evitar o desenvolvimento da doença e assim, salvar vidas.

Por isso, por exemplo, são realizadas mensalmente campanhas nacionais com intuito de conscientizar a população sobre os cuidados com a saúde e a prevenção dos tipos mais comuns de câncer. Vale citar o “Novembro Azul” para próstata, o “Outubro Rosa” para câncer de mama, “Dezembro Laranja ” para câncer de pele.

Medicamento de alto custo e direitos do consumidor em caso de negativa do XTANDI® (enzalutamida) pelo plano de saúde

O XTANDI® (enzalutamida) é um medicamento de alto custo. Isso quer dizer que o preço por caixa é elevado, custando aproximadamente entre R$ 13 mil a R$ 18 mil. 

Muitas vezes o segurado não tem condições financeiras para adquirir o medicamento e como na maioria dos casos o tratamento é contínuo ou demorado, o paciente tem que recorrer à cobertura de medicamento de alto custo pelo plano de saúde.

Negativa de cobertura pelo plano

Mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do XTANDI® (enzalutamida). O paciente é surpreendido pela negativa da cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. Isso quer dizer que, como a medicina evolui rapidamente, os novos procedimentos não são adicionados no rol na mesma frequência. 

Decerto, os Tribunais têm se mostrado atentos às necessidades do paciente, garantindo o direito ao tratamento:

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário. 

Pedido de liminar no caso de recusa de fornecimento do XTANDI® (enzalutamida) pelo plano de saúde

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento. Liminar é justamente essa autorização judicial para dar início ao tratamento.

Pelo fato de haver laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com XTANDI® (enzalutamida), o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Desse modo, em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Certamente, para entrar com ação na Justiça, é importante que o paciente siga orientação de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, que são as áreas que cuidam da defesa do consumidor lesado.

Jurisprudência quanto à negativa de cobertura do XTANDI® (enzalutamida) pelo plano de saúde 

A relação entre seguradora e beneficiário é uma relação de consumo, em que as partes envolvidas estão realizando a compra e venda de um produto ou serviço, no caso, a cobertura médica de doenças e os tratamentos a elas relacionados.

Por isso, nesta relação, deve-se prevalecer os direitos do consumidor e a negativa de tratamento pode ser vista como prática abusiva por parte das seguradoras. O Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: Ação de obrigação de fazer c.c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento denominado “Enzalutamida” (Xtandi). Autor que é portador de Neoplasia Maligna de Próstata EC IV (CID 10 C-61). Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo (…)” (TJSP, Apelação 1009521-76.2018.8.26.0565)

Ementa: PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE SOFRE DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA COM METÁSTASE LINOFONODAL – PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO ENZALUTAMIDA 40 MG, QUE É QUIMIOTERÁPICO DE USO DOMICILIAR – RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS (…)(TJSP, Apelação 1009139-06.2017.8.26.0020)

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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