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Segurada em prazo de carência consegue na Justiça reembolso de cirurgia de urgência

29 de julho de 2020

Após receber a negativa de reembolso de procedimento de urgência pelo plano de saúde, a beneficiária entrou com um processo na Justiça e deverá ser ressarcida pelos gastos.

Sentindo fortes dores abdominais, a segurada, que se encontrava em prazo de carência junto ao seu plano, se encaminhou ao hospital credenciado ao seu convênio, onde foi diagnosticada com peritonite e abscesso em FID (Fossa Ilíaca Direita).

Mesmo diante da urgência do quadro, a paciente foi surpreendida por uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Desse modo, teve que arcar por conta própria com os custos da cirurgia realizada e os gastos da internação hospitalar

Após receber a negativa de cobertura pelo plano e pagar um preço alto pelos procedimentos realizados, tentou solicitar o reembolso das suas despesas.  Recebeu, porém, a recusa da operadora de saúde para reembolso das despesas referentes ao  procedimento de urgência.

De acordo com a operadora de saúde, não caberia o ressarcimento pela cirurgia visto que a segurada cumpria prazo de carência. Todavia, ciente da abusividade, a beneficiária passou a analisar suas possibilidades para fazer valer seus direitos como consumidora.

Uma vez que o motivo que gerou os procedimentos médicos se caracterizam como emergenciais, não pode ser imposto prazo de carência maior do que 24 horas.

Entendimento do Tribunal

Visto que a operadora de saúde se mostrou inflexível quanto à negativa, a beneficiária decidiu buscar outros meios para garantir seus direitos. Ao avaliar suas possibilidades, a segurada viu que era possível se socorrer do poder judiciário.

Desse modo, a segurada buscou orientação com advogado especialista em ações judiciais contra planos de saúde. Com a análise do caso e preparo dos documentos necessários foi possível ajuizar ação com pedido de liminar pleiteando o reembolso dos custos.

De acordo com a operadora de saúde, embora tenha sido concedida cobertura para as primeiras 12 horas de observação em ambiente de pronto atendimento, não cabia cobertura das despesas com o procedimento. Isso porque a segurada ainda cumpria período de carência contratual.

Contudo, na sentença, o juiz observa que a negativa de reembolso apresentada pelo plano de saúde tem caráter ilícito visto que havia expressa recomendação médica para a realização da cirurgia em caráter emergencial, em função do risco à saúde da autora.

“Em suma, a autora tem o direito de exigir a cobertura integral ao tratamento, sendo absolutamente abusiva a limitação à cobertura expressamente prevista em Lei.”

Assim sendo, foi determinado judicialmente que a operadora de saúde deveria reembolsar à autora o valor total gasto com o procedimento e custas hospitalares.

Período de carência e situações de urgência

De acordo com a ANS, “carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento”. As informações quanto aos períodos de carência para cada procedimento devem estar claramente dispostas no contrato.

Segundo a Agência, os “planos antigos” (contratados antes de janeiro de 1999) obedecem às regras contidas no próprio contrato. Já no caso dos “planos novos” (contratados a partir janeiro de 1999 ou adaptados  à legislação) seguem as regras da Lei dos Planos de Saúde.

Conforme a Lei dos Planos de saúde, a aplicação de carência varia de acordo com o tipo do plano:

  • Individuais ou familiares: não devem ter aplicação de carência.
  • Coletivos empresariais: abaixo de 29 beneficiários poderá haver aplicação de carências, já com 30  beneficiários, ou mais, há a isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso dentro de 30 dias da data de celebração do contrato ou de sua entrada na empresa contratante.
  • Coletivos por adesão: pode haver aplicação de carência, cabendo isenção apenas em caso de ingresso com no máximo 30 dias da celebração do contrato ou então de ingresso na data de aniversário do contrato.

Caso caiba a aplicação de carência, o período também varia de acordo com o procedimento a ser realizado:

  • Situações de urgência e emergência: 24 horas.
  • Partos a termo (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: 300 dias.
  • Demais situações: 180 dias.

Cobertura de procedimento de urgência durante período de carência

As situações emergência são aquelas que apresentam risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis. Já as de urgência são aqueles que resultam de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Quando o plano de saúde apresenta a negativa de cobertura de procedimento de urgência em função de cumprimento de carência, forma-se conflito com o próprio objeto contratual de preservação à vida.

Dessa forma, é considerada abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgias urgentes sob essa alegação. Nesse caso, o paciente pode contestar a decisão e garantir seus direitos.

Ação judicial em caso de recusa de custeio de procedimento urgente em função de carência

negativa de cobertura de tratamento de urgência e emergência vai contra o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde. Nesse sentido, deve ser considerada uma prática abusiva.

Esse entendimento pode ser encontrado na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ)

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Assim sendo, caso ocorra a recusa de cobertura do tratamento de urgência, é recomendável buscar orientação com Advogado Especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Por meio de ação judicial, é possível obter liminar para realizar o procedimento ou garantir que o plano de saúde repare cobranças indevidas. Com o respaldo profissional, o segurado garante melhores resultados e maiores chances de êxito.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no siteWhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.Processo nº 1027194-51.2020.8.26.0100.

Devido à urgência do quadro, foi recomendado encaminhamento da paciente para prontamente ser realizado um procedimento cirúrgico.

O quadro de peritonite pode causar insuficiência renal, insuficiência hepática e coagulação intravascular. Além disso, essa infecção generalizada do abdômen, resultado da apendicite supurada, pode causar a falência múltiplas dos órgãos, com alto risco de óbito.

Assim sendo, a beneficiária foi submetida à cirurgia de “colectomia parcial + laparotomia exploradora + drenagem de abscesso e lavagem da cavidade”. No total, o processo clínico custou mais de R$ 35 mil.

Negativa de cobertura para procedimento de urgência

Mesmo diante da urgência do quadro, a paciente foi surpreendida por uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Desse modo, teve que arcar por conta própria com os custos da cirurgia realizada e os gastos da internação hospitalar

Após pagar um preço alto pela situação, tentou solicitar o reembolso das suas despesas.  Recebeu, porém, a negativa do plano de saúde para reembolso diante de procedimento de urgência.

De acordo com a operadora de saúde, não caberia o ressarcimento pela operação visto que a segurada cumpria prazo de carência. Todavia, ciente da abusividade, a beneficiária passou a analisar suas possibilidades para fazer valer seus direitos como consumidora.

Uma vez que o motivo que gerou os procedimento médicos se caracterizaram como emergenciais, não pode ser imposto prazo de carência maior do que 24 horas.

Entendimento do Tribunal

Visto que a operadora de saúde se mostrou inflexível quanto à negativa, a beneficiária decidiu buscar outros meios para garantir seus direitos. Ao avaliar suas possibilidades, a segurada viu que era possível se socorrer do poder judiciário.

Desse modo, a segurada buscou orientação com advogado especialista em ações judiciais contra planos de saúde. Com a análise do caso e preparo dos documentos necessários foi possível ajuizar ação com pedido de liminar pleiteando o reembolso dos custos.

De acordo com a operadora de saúde, embora tenha concedido cobertura para as primeiras 12 horas de observação em ambiente de pronto atendimento, não cabia cobertura do procedimento. Isso porque a segurada ainda cumpria período de carência contratual.

Contudo, na sentença, o juiz observa que a negativa de reembolso efetuada pelo plano de saúde tem caráter ilícito visto que havia expressa recomendação médica para a realização da cirurgia em função do risco à saúde da autora.

“Em suma, a autora tem o direito de exigir a cobertura integral ao tratamento, sendo absolutamente abusiva a limitação à cobertura expressamente prevista em Lei.”

Assim sendo, foi determinado judicialmente que a operadora de saúde deveria reembolsar a autora o valor total gasto com o procedimento e custas hospitalares.

Período de carência e situações de urgência

De acordo com a ANS, “carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento”. As informações quanto o período de carência para cada procedimento devem estar claramente dispostas no contrato.

Segundo a Agência, os “planos antigos” (contratados antes de janeiro de 1999) obedecem às regras contidas no próprio contrato. Já no caso dos “planos novos” (contratados a partir janeiro de 1999 ou adaptados  à legislação) seguem as regras da Lei dos Planos de Saúde.

Conforme a Lei dos Planos de saúde, a aplicação de carência varia de acordo com o tipo do plano:

  • Individuais ou familiares: não devem ter aplicação de carência.
  • Coletivos empresariais: abaixo de 29 beneficiários poderá haver aplicação de carência, já com 30 ou mais há a isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso dentro de 30 dias da data de celebração do contrato ou de sua entrada na empresa contratante.
  • Coletivos por adesão: pode haver aplicação de carência, cabendo isenção apenas em caso de ingresso com no máximo 30 dias da celebração do contrato ou então de ingresso na data de aniversário do contrato.

Caso caiba a aplicação de carência, o período também varia de acordo com o procedimento a ser realizado:

  • Situações de urgência e emergência: 24 horas.
  • Partos a termo (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: 300 dias.
  • Demais situações: 180 dias.

Cobertura de procedimento de urgência durante período de carência

As situações emergência são aquelas que apresentam risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis. Já as de urgência são aqueles que resultam de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Quando o plano de saúde realiza a negativa de cobertura de procedimento de urgência em função de cumprimento de carência, forma-se conflito com o próprio objeto contratual de preservação à vida.

Dessa forma, é considerada abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgias urgentes sob essa alegação. Nesse caso, o paciente pode contestar a decisão e garantir seus direitos.

Ação judicial em caso de recusa de custeio de procedimento urgente em função de carência

A negativa de cobertura de tratamento de urgência e emergência vai contra o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde. Nesse sentido, deve ser considerada uma prática abusiva.

Esse entendimento pode ser encontrado na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ)

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Assim sendo, caso ocorra a recusa de cobertura do tratamento de urgência, é recomendável buscar orientação com Advogado Especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Por meio de ação judicial, é possível obter liminar para realizar o procedimento ou garantir que o plano de saúde repare cobranças indevidas. Com o respaldo profissional, o segurado garante melhores resultados e maiores chances de êxito.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Processo nº 1027194-51.2020.8.26.0100.

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