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Revolade® (eltrombopag) pelo plano de saúde

24 de julho de 2020

É abusiva a negativa de cobertura de Revolade® (eltrombopag) pelo plano de saúde para pacientes que receberem recomendação médica. Nesse caso, o paciente pode buscar os meios judiciais para reverter a recusa da operadora.

Aprovado pela Anvisa no ano de 2017, o Revolade® (eltrombopag) é um medicamento feito a partir da substância Eltrombopag Olamina, indicado para o tratamento de Trombocitopenia Imune Primária (PTI).

Também chamada de Púrpura, a PTI é uma doença autoimune que consiste na baixa contagem de plaquetas no sangue. Como resultado, o paciente sofre com hematomas (manchas vermelhas ou azuladas) e sangramentos constantes.

O uso de Revolade® (eltrombopag), descrito em bula, pode ser feito tanto por pacientes adultos, quanto pediátricos (a partir dos 6 anos de idade) e o tratamento costuma ser indicado apenas diante da ineficácia de corticosteroides, imunoglobulinas ou remoção do baço.

De acordo com a Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia, a Púrpura é uma das maiores causas da redução de plaquetas em crianças. Além disso, a doença tem maior incidência entre 2 e 5 anos de idade, ocorrendo, normalmente, após uma infecção viral.

Também foi apurado que, apesar da PTI ser benigna na maioria dos casos pediátricos, cerca de 30% destes persistem por mais de 6 meses. Nesse caso, a enfermidade é considerada crônica e passa a exigir tratamento específico, visto que há alto risco de sangramentos.

Embora não exista um padrão universal para o tratamento pediátrico de Púrpura, o uso de Revolade® (eltrombopag) se mostrou eficaz e consistente. Nesse sentido, foi observado o aumento nas plaquetas e, também, a redução considerável nos sangramentos.

Além disso, o tratamento apresenta um bom perfil de segurança, sendo considerado uma nova possibilidade para pacientes pediátricos com PTI que não responderam bem às outras terapias atualmente disponíveis.

A cobertura de Revolade® (eltrombopag) pelo plano de saúde

Atualmente, o Eltrombopag Olamina é medicamento de alto custo, e uma caixa pode chegar ao preço de quase R$ 6 mil. Assim sendo, é comum que o paciente acometido pela doença não tenha condições de arcar com os custos do tratamento.

Nesse caso, é possível que o beneficiário recorra à cobertura do tratamento com Revolade® (eltrombopag) pelo plano de saúde. No entanto, o segurado pode sofrer com alguns entraves colocados pela operadora, como por exemplo a negativa de cobertura do medicamento.

A recusa de custeio do tratamento pelo plano de saúde pode se dar por diferentes motivos, mas nem sempre as justificativas utilizadas são cabíveis. No caso do medicamento em questão, a negativa é propiciada por dois principais motivos:

O primeiro deles é que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos Obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Nesse sentido, o plano de saúde afirma que não há obrigação de cobertura.

O segundo motivo é o fato de o Revolade® (eltrombopag) ser de uso domiciliar oral, sendo apenas custeado caso o paciente necessite do medicamento durante um momento de internação hospitalar.

No entanto, diante de recomendação médica para o uso do medicamento, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, e a recusa pode ser contestada judicialmente pelo segurado.

O Plano de saúde se negou a custear o tratamento com Revolade® (eltrombopag), como proceder?

A cobertura de Revolade® (eltrombopag) pelo plano de saúde é obrigatória, a partir do momento que ocorre sua indicação pelo médico de confiança do paciente. Isso é válido, mesmo que o profissional de saúde não faça parte da rede credenciada ao plano de saúde.

Não deve ocorrer a recusa de custeamento pela operadora de saúde sob alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS. O rol de procedimentos prevê apenas uma cobertura mínima, não devendo ser interpretado como taxativo.

Além disso, o simples fato de o medicamento ser de uso domiciliar não afasta o dever de custeá-lo do plano de saúde.

Diante da negativa de cobertura de Revolade® (eltrombopag), o beneficiário deve buscar a defesa dos seus direitos. Para isso, o paciente pode entrar com ação judicial a fim de reverter a decisão da operadora do plano de saúde. O profissional indicado para orientar é o advogado especialista em ações contra planos de saúde.

As ações judiciais para o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde podem ser feitas com pedido de liminar ou tutela de urgência, visto que a PTI deve ser tratada com urgência.

Nesse caso, é recomendável buscar orientação com Advogado Especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Desse modo, é possível analisar as peculiaridades da situação e aumentar as chances de êxito.

Jurisprudência quanto a negativa de Revolade® (eltrombopag) pelo plano de saúde

No caso de negativa de cobertura de Revolade® (eltrombopag) pelo plano de saúde, podemos observar que a jurisprudência é favorável aos consumidores:

“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO REVOLADE – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a segurada, ao fundamento de ausência de cobertura, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do profissional que lhe assiste.” (TJ-MT – AI 1000840-15.2020.8.11.0000 MT)

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL – Púrpura Trombocitopênica Idiopática – Revolade 50mg. 1. Tutela constitucional do direito à vida (artigos 5, caput e 196 da Constituição Federal) – Dever de prestar atendimento integral à saúde – Violação do príncipio constitucional da separação dos poderes não configurada – Mecanismo de garantia do efetivo exercício do direito. 2. Condenação ao fornecimento de medicamento pelo nome comercial – Possibilidade de dispensação de genéricos – Necessidade de reforma – Recurso voluntário e Reexame necessário parcialmente providos.” (TJ-SP – APL: 00013646720148260664 SP 0001364-67.2014.8.26.0664)

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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