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Plano de saúde (Pembrolizumabe – Keytruda®)

28 de junho de 2020

Negativa de Cobertura para o medicamento Pembrolizumabe – Keytruda® pelo plano de saúde é abusiva e indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição Médica e Bula do Pembrolizumabe – Keytruda®

Pembrolizumabe – Keytruda® de acordo com a sua bula, é um medicamento utilizado para combater alguns tipos de câncer, como:

  • câncer de pele ou melanoma, em estágio avançado;
  • câncer de pulmão ou câncer de pulmão de células não pequenas;
  •  câncer denominado carcinoma urotelial, dentre eles o câncer de bexiga;
  • câncer de estômago denominado adenocarcinoma gástrico – junção gastroesofágica;
  • câncer denominado Linfoma de Hodgkin clássico;
  • câncer de rim denominado carcinoma de células renais.

Trata-se de um medicamento com registro na Anvisa, utilizado em conjunto com tratamento quimioterápico, que atua auxiliando o sistema imunológico no combate da moléstia.

Pembrolizumabe – Keytruda® é um medicamento cujo o preço é demasiadamente elevado, custando entre R$ 18.000 a R$ 22.000,00 sendo considerado um medicamento de alto de custo impossibilitando na maioria das vezes o segurado de pagar este medicamento, tendo que recorrer a seu plano de saúde para a cobertura.

Negativa de cobertura de Pembrolizumabe – Keytruda® pelo plano de saúde

É muito comum que ao receberem o diagnóstico das doenças acima relacionadas e que são combatidas com o medicamento de alto custo Pembrolizumabe – Keytruda® , os pacientes solicitam às operadoras de plano de saúde a autorização para o tratamento quimioterápico em conjunto com o medicamento. No entanto, na maior parte das vezes são surpreendidos com a negativa da seguradora.

A principal desculpa é a de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS). Contudo, esse argumento tem sido considerado reiteradamente abusivo quando se discute tal questão na justiça, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não “taxativo”, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados ao longo do tempo. 

Assim, ainda que determinado procedimento como o do Pembrolizumabe – Keytruda®não fizer parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido.

Outra alegação das operadoras de planos de saúde é a de que se trata de tratamento experimental, e que quando utilizado como tratamento off-label não há a previsão de cobertura em contrato.

Apesar das justificativas dos planos de saúde, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou uma Súmula (após reiteradas decisões judiciais da mesma natureza) garantindo o direito ao tratamento ao segurado, mesmo quando fora do rol da ANS ou off-label. 

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano que deve ser fornecida imediatamente após requerida pelos segurados, o paciente ou seu responsável poderão entrar com um processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário.

Pedido de liminar no caso de Pembrolizumabe – Keytruda®

Em razão da gravidade da doença, e por se tratar de moléstia que se não tratada com rapidez pode avançar rapidamente com consequências irreversíveis à saúde do paciente, há urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento de imediato preservando assim a integridade e saúde do segurado.

Com o laudo médico demonstrado a enfermidade e a indicação do tratamento com o medicamento Keytruda Pembrolizumabe , o juiz terá os elementos necessários para conceder a decisão liminar (tutela de urgência). Em muitos casos, ainda que não se consiga a liminar em primeira instância, o Tribunal tem dado no recurso denominado “Agravo de Instrumento” já que sensibiliza-se na maior parte das vezes pelo risco de vida que a situação apresenta.

Jurisprudência quanto à negativa de cobertura de Pembrolizumabe – Keytruda® pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte do plano de saúde, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência. Aqui trazemos um exemplo de decisão judicial:

Apelação cível. Plano de saúde. Ação que visa a cobertura de medicamento importado (Pembrolizumabe-Keytruda), prescrito à autora, portador de câncer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Acórdão anterior que havia mantido a condenação.
Determinação de reexame nos termos do art. 1.030, inciso II, do CPC. Tema Repetitivo consolidado no STJ (Tema 990), no sentido de que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”, ao qual se vincula este Tribunal.
Caso concreto. Ausência do registro por ocasião da propositura da ação, sendo o medicamento posteriormente aprovado pela ANVISA. Posterior registro que caracteriza fato superveniente a tornar a negativa injustificada no curso do processo. Fornecimento devido, contudo somente a partir do efetivo registro pela ANVISA.
Precedentes do E. STJ e desta C. Corte. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmulas nºs 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.
Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Recurso parcialmente provido para declarar a ação procedente em parte e reconhecer a obrigatoriedade de custeio do medicamento, pela ré, após o seu efetivo registro pela ANVISA, até alta médica.
(TJSP;  Apelação Cível 1024738-76.2015.8.26.0562; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/10/2013; Data de Registro: 14/05/2020)

O Escritório Rosenbaum Advogados é especializado em ações contra planos de saúde. O atendimento é feito pelo chat, whatsapp (11) 94778-4444 e o envio de documentos é feito totalmente de forma digital.

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