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Plano de saúde (Palivizumabe- Synagis®)

26 de junho de 2020

Negativa de Cobertura para o medicamento Palivizumabe- Synagis®pelo plano de saúde é indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição Médica e Bula do Palivizumabe-Synagis®

Palivizumabe-Synagis® de acordo com a sua bula, é um medicamento utilizado para combater o vírus sincicial respiratório, causador da bronquiolite e da pneumonia. Indicado principalmente para o tratamento de bebês prematuros. Seu preço é elevado, cerca de R$ 7.500,00 e é considerado como um medicamento de alto de custo e muitas vezes o segurado não tem condições de pagar para a cura desta doença pulmonar crônica.

Negativa de cobertura de Palivizumabe – Synagis®pelo plano de saúde

É muito comum que ao receberem o diagnóstico de que o recém-nascido necessita do medicamento Palivizumabe, os pais solicitam às operadoras de plano de saúde autorização para o tratamento. No entanto, são surpreendidos com a negativa da seguradora.

A principal desculpa é a de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS) e de se tratar de vacina, não de medicamento. Contudo, esse argumento tem sido considerado abusivo quando se discute tal questão na justiça, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não “taxativo”, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados. 

Assim, ainda que determinado procedimento como o do Palivizumabe não fizer parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento está garantido na Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, os pais do paciente poderão entrar com um processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário.

Pedido de liminar no caso de Palivizumabe-Synagis® negado pelo plano de saúde

Em razão da gravidade da doença, e por se tratar de crianças prematuras, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento, e os bebês tenham a saúde preservada.

Com o laudo médico demonstrado a enfermidade e a indicação do tratamento com Palivizumabe-Synagis®, o juiz terá os elementos necessários para conceder a liminar (tutela de urgência). Em muitos casos, ainda que não se consiga a liminar em primeira instância, o Tribunal tem dado no recurso denominado “Agravo de Instrumento” já que sensibiliza-se na maior parte das vezes pelo risco de vida que a situação apresenta.

Jurisprudência quanto à negativa de cobertura de Palivizumabe Synagis® pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte do plano de saúde, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Sentença de procedência, condenando a ré a fornecer o medicamento Synagis (Palivizumabe), cinco doses, uma dose por mês. Irresignação da ré.
Alegação de exclusão contratual da cobertura, pela natureza de vacina do medicamento indicado. Não comprovação (art. 373, II, CPC). Documento juntado pela apelada que afasta a natureza de vacina do medicamento indicado. Cobertura devida, essencial para o tratamento da paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP, Apelação 1023694-79.2017.8.26.0100, Relator(a): Carlos Alberto de Salles,
3ª Câmara de Direito Privado, Data do Julgamento: 20/08/2019)

Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Afastada a preliminar deserção, em razão de insuficiência de preparo. Negativa de cobertura ao custeio da vacina Palivizumabe (synagis). Autoras que nasceram com alto grau de prematuridade. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça. Sentença de procedência mantida. Sucumbência da Apelante já arbitrada no patamar máximo, o que inviabiliza sua majoração. Preliminar rejeitada e recurso não provido.
(TJSP, Apelação 1008056-37.2016.8.26.0004, Relator(a): João Pazine Neto,
3ª Câmara de Direito Privado, Data do Julgamento: 26/05/2019)

O Escritório Rosenbaum Advogados é especializado em ações contra planos de saúde. O atendimento é feito pelo chat, whatsapp (11) 94778-4444 e o envio de documentos é feito totalmente de forma digital.

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