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Home care: cobertura pelo plano de saúde

17 de julho de 2020

Saiba quais os direitos dos beneficiários dos planos de saúde em situações que exigem home care (internação domiciliar) e o que fazer caso tiver a cobertura negada.

O que é home care?

O termo inglês “home care, usado de forma constante no Brasil, pode ser definido como o serviço de cuidados hospitalares em ambiente domiciliar.

O tratamento residencial tem por objetivo substituir a internação hospitalar, cabendo à empresa especializada montar na residência do paciente uma estrutura que possa atendê-lo de forma global.

Este tipo de tratamento é recomendado para pessoas que necessitam de cuidados hospitalares, como o uso de oxigênio de forma ininterrupta e alimentação parenteral, mas recebem a prescrição médica para a realização do tratamento de suas enfermidades em ambiente domiciliar.

Isso posto, é sabido que o ambiente da própria casa ou clínica especializada para idosos, têm diminuído o risco de contrair infecções hospitalares e ainda os pacientes obtêm uma melhora na qualidade de vida, o que ajuda na cura e/ou no quadro geral do paciente.

Como se trata de uma modalidade de cuidado diferenciada, é comum que os beneficiários tenham dúvidas sobre os seus direitos perante o plano de saúde. Muitos contratos de planos de saúde vedam de forma expressa este tipo de cobertura.

Quem tem direito aos serviços de home care pelo plano de saúde?

O tratamento em ambiente domiciliar, quando houver prescrição médica específica, é direito de todo beneficiário de plano de saúde, quando há previsão contratual de cobertura para internação hospitalar.

Esta situação engloba a vasta maioria dos planos de saúde, não havendo necessidade de uma cláusula à parte no contrato para esse tratamento, uma vez que home care está previsto dentro da cobertura e direito à internação de todos os planos de saúde.

O que está incluído no atendimento domiciliar home care quando solicitado junto ao plano de saúde?

É importante ressaltar que o home care é um tipo de atenção domiciliar e substitui a internação hospitalar e deve haver garantia ao paciente que tenha todo o atendimento necessário. Isso inclui equipe de enfermagem (12hs ou 24hs, conforme indicação médica), fisioterapia, fonoaudiologia, equipamentos médicos, como cama hospitalar e oxigênio, além de fraldas, medicamentos, etc.

É importante ressaltar que os chamados “cuidadores”, que muitas vezes são necessários para auxiliar os pacientes com algumas doenças ou debilidades, não estão incluídos no home care e, portanto, não há obrigatoriedade de cobertura para a sua contratação.

Como posso conseguir o tratamento domiciliar -home care- pelo meu plano de saúde?

O home care não é optativo, isso significa que o beneficiário só poderá ser tratado em casa quando houver prescrição médica direta. Neste caso, é preciso apenas que o beneficiário notifique seu plano e apresente a prescrição, que deve ser o mais detalhada possível, a fim de garantir que todos os tratamentos necessários sejam realizados. 

O médico deverá elaborar um relatório explicando a situação do paciente e justificando a necessidade do home care, benefícios e  necessidades do paciente, como por exemplo enfermagem, fisioterapia, equipamento de oxigênio, alimentação enteral, coleta de sangue para exames ou qualquer outro tratamento ou exame que o médico julgar necessário.

No caso de o plano cobrir a internação e havendo prescrição médica para realização de tratamento em casa, o plano de saúde não tem o direito de negar o pedido de home care.

Por quais razões os planos de saúde negam o pedido de home care?

Seguem abaixo as principais justificativas apresentadas pelos planos de saúde para negar o pedido de home care e por que estão erradas:

  • O pedido deve ser feito por um médico credenciado

A seguradora pode tentar negar o tratamento quando o médico que o prescreveu não integra a rede de cobertura daquele plano.

A Justiça entende que a escolha do profissional da saúde é um direito do paciente e o plano não pode interferir nessa decisão, alegando não aceitar as recomendações de tratamento expressas por um médico não credenciado.

Qualquer médico pode prescrever o home care para os pacientes, mesmo que eles façam parte de um plano de saúde no qual este médico não trabalhe, e a seguradora é obrigada a fornecer o devido tratamento recomendado por esse médico.

  • Não há previsão contratual para o home care

Todos os planos que cobrem a internação hospitalar estão também obrigados a cobrir o home care, que é basicamente uma internação domiciliar.

Os tribunais entendem que não é necessário haver nenhuma cláusula específica, já que a prescrição de internação médica inclui home care.

  • O tratamento não está previsto no rol da ANS

Esse argumento é frequentemente utilizado pelas operadoras ao negarem os mais diversos tratamentos, não apenas o home care. Segundo a operadora, não há obrigação em custear nenhum tratamento, procedimento ou medicamento que não esteja previsto no rol de tratamentos da ANS.

Ocorre que, a lista de tratamentos serve para estabelecer os padrões mínimos que os planos devem atender, devendo ser considerada como exemplificativa. 

  • O home care é um benefício exclusivo de certos planos específicos

Similarmente ao tópico anterior, a seguradora pode tentar alegar que o home care é um benefício adicional, vendida como um extra, nos diferentes planos oferecidos pela seguradora e este benefício não foi adquirido pelo segurado.

O home care é um benefício que, segundo nossos tribunais, está implicitamente previsto em  todos os planos de saúde que cubram a internação do beneficiário, independentemente do tipo de plano. 

Deste modo, a negativa dessa modalidade de tratamento é entendida pelos nossos tribunais como prática abusiva e caso o plano de saúde persista em negar o devido tratamento, o beneficiário pode buscar seus direitos na Justiça.

Frequentemente, nossos tribunais condenam diferentes seguradoras por tomar ações consideradas abusivas, como esta por exemplo, e garantem que elas forneçam ao segurado a cobertura à qual ele tem direito, inclusive permitem que o beneficiário receba seu tratamento imediatamente nos casos de liminar, e não apenas ao final do processo.

O que são as liminares e como elas podem garantir o tratamento de home care mais rápido?

Os pedidos de liminar são feitos no começo de um processo. Neles, o segurado que está acionando a Justiça pede que aquele direito que ele está reivindicando no processo seja concedido imediatamente e não apenas ao final do processo como geralmente acontece.

Através do pedido de liminar (ou tutela antecipada), o home care pode ser concedido desde o começo da ação (geralmente em até 48 horas da entrada da ação) e não apenas no final dela já que o julgamento definitivo de um processo desses pode demorar anos.

Há jurisprudência (decisões favoráveis em casos similares) sobre o home-care e a cobertura pelo plano de saúde?

Algumas decisões judiciais comprovam o entendimento dos tribunais do cabimento do tratamento home care em situações que foram negadas pelas seguradoras:

– Apelação nº 1066012-43.2018.8.26.0100, Tribunal de Justiça de São Paulo (22/02/2019)

Nesta ação um homem sofreu uma fratura da pelve após uma queda, seu médico recomendou que fosse tratado em casa na modalidade de home care, mas seu plano negou o tratamento sob o argumento de que o tratamento fisioterápico prescrito só é fornecido em internação hospitalar.

A decisão do tribunal destacou uma fala de outro juiz em um caso semelhante: “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.” 

– Apelação nº 1004090-29.2017.8.26.0587, Tribunal de Justiça de São Paulo (29/10/2018)

Neste processo um paciente teve seu pedido de homecare negado pela seguradora sob a justificativa de que “a presença contínua de profissionais de saúde no domicílio de um paciente está reservada aos casos de maior complexidade”, e o quadro clínico do autor não era grave o suficiente para justificar essa demanda.

A decisão judicial confirmou o que foi decidido no pedido de liminar (tutela de urgência), o paciente terá seu atendimento médico feito em casa conforme a recomendação médica prévia, sem qualquer limite de tempo ou de número de sessões.

O que fazer caso o meu plano negue a cobertura do tratamento e do home-care?

A relação entre os beneficiários dos planos de saúde e as operadoras de planos de saúde é considerada uma relação de consumo

Dessa forma, as regras do Código de Defesa do Consumidor se aplicam às ações contra planos de saúde, em conjunto com leis especiais da área, assim como a Lei 9656 de 1998, que regula planos de saúde.

São direitos básicos do consumidor a devida realização dos procedimentos de saúde prescritos, o ressarcimento pelos gastos indevidos

Em alguns casos, existe a possibilidade de buscar indenização por danos morais, já que há situações que causam danos psicológicos.

A negativa tratamento home care pode ser considerada prática abusiva e indevida, que fere os direitos do consumidor e cabe ação judicial para garantir os direitos. 

Para isso, é recomendável buscar orientação com advogado especialista em ações contra planos de saúde. Dessa forma, é possível analisar as peculiaridades do caso, a possibilidade de entrada com ação judicial e as chances de êxito.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direitos do Consumidor e Direito à Saúde, e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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