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Embolização das Artérias Prostáticas e plano de saúde

31 de julho de 2020

Negativa de Cobertura para Embolização das Artérias Prostáticas é indevida quando houver prescrição médica. Nestes casos cabe processo judicial com liminar por orientação de advogado especializado em plano de saúde.

A Embolização das Artérias Prostáticas é uma cirurgia para diminuição do tamanho da próstata. Indicada para pacientes com hiperplasia prostática benigna, que é o aumento anormal da próstata, o que causa dificuldade de urinar e gera grande impacto na qualidade de vida do homem.

Como a Embolização das Artérias Prostáticas se trata de uma técnica cirúrgica menos invasiva, tem a vantagem de evitar infecção hospitalar, pois exige menor tempo de internação.

É importante ressaltar que este é um procedimento de alto custo, cujo valor varia entre R$ 5 mil a R$ 10 mil. Por isso, muitos segurados não conseguem arcar com essa despesa e a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a opção mais viável.

Negativa de cobertura pelo plano

Ainda que haja a prescrição médica do procedimento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio da Embolização das Artérias Prostáticas. cada vez mais comum, o paciente é surpreendido com a negativa da cobertura do procedimento pela operadora do plano de saúde

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados. 

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento está garantido na Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá se socorrer do poder judiciário, entrando com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista.

Pedido de liminar no caso de Embolização das Artérias Prostáticas

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano custeie o procedimento.

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Por meio de liminar o paciente pode dar início ao tratamento rapidamente.
Imagem: Freepik.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação da Embolização das Artérias Prostáticas, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, os Tribunais têm utilizado o recurso “Agravo de Instrumento”. Este recurso prioriza a frágil situação de saúde do paciente e assim, consegue-se a liminar.

Jurisprudência quanto à negativa de cobertura da Embolização das Artérias Prostáticas pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento de embolização de próstata – Procedência bem decretada – Abusividade reconhecida – Alegação de que o tratamento indicado não está previsto no contrato e não consta do rol de procedimentos da ANS – Inadmissibilidade (…)” (TJSP, Apelação 1047294-03.2015.8.26.0100)

Ementa: Plano de saúde – Recusa de cobertura, pela seguradora, do tratamento denominado EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS DA PRÓSTATA prescrito por médico especialista para paciente portador de Hiperplasia Prostática Benigna, sob o argumento de não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS – Inadmissibilidade (…)”(TJSP, Apelação 1119036-25.2014.8.26.0100)

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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