Rol da ANS: o que muda com a decisão do STJ?

Na última semana, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que o rol da ANS é taxativo. Agora, segundo o entendimento, os planos de saúde estão desobrigados a cobrir tratamentos que não constam na lista.

Durante a discussão, ficou decidido que:

• o rol da ANS é, em regra, taxativo;
• a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com pedido de tratamento não constante no rol, caso exista procedimento efetivo, eficaz e seguro capaz de garantir a cura do paciente e já esteja incorporado no rol.

Muitos consumidores ficaram desnorteados com a decisão do STJ, que restringe bastante a cobertura dos planos de saúde.

Nesse momento, é natural que o segurado se sinta desamparado e prejudicado pelo rol taxativo, afinal, existem vários procedimentos que ainda não constam na lista de coberturas obrigatórias da ANS.

Além disso, muitos dos tratamentos que não constam no rol da ANS são de alto custo e, sem a cobertura pelo plano de saúde, não podem ser acessados pelos pacientes, que não têm condições financeiras de custeá-los.

No entanto, apesar de dificultar o acesso a alguns tratamentos, o rol taxativo não impede totalmente a cobertura de procedimentos não listados. Isso porque o STJ decidiu que há uma exceção para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS:

“Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistentes desde que: não tenha sido indeferido pela ANS a incorporação do procedimento ao rol; haja a comprovação da eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidências; haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, como Conitec e Natjus; seja realizado quando possível o diálogo interinstitucional dos magistrado com experts na área da saúde, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a justiça federal.”

Além disso, os pacientes terão a opção de contratar uma cobertura ampliada ou negociar um aditivo contratual de procedimentos não incluídos no rol.

O que é ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é um órgão vinculado ao Ministério da Saúde encarregado de normatizar, controlar e fiscalizar as operadoras de planos de saúde no Brasil.

O principal objetivo da agência é proteger e defender os interesses do consumidor, garantindo que ele tenha acesso ao tratamento, medicação, exames e atendimento necessário.

O que é o rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista que prevê a cobertura assistencial mínima obrigatória.

Essa lista regulamenta os “planos novos” (contratados a partir de 02/01/1999) e os “planos antigos adaptados” (contratados antes de 02/01/1999, mas que foram ajustados à Lei dos Planos de Saúde).

Quais os tratamentos que fazem parte do rol?

Atualmente, o rol da ANS prevê a cobertura de cerca de 3 mil procedimentos, o que representa um aumento de 172% em relação ao primeiro rol que foi divulgado pela agência, em 1998.

Todos esses procedimentos são fundamentados em evidências científicas, sendo completamente seguros.

Como consultar os tratamentos que o plano de saúde é obrigado a cobrir?

Novos procedimentos podem ser adicionados no rol da ANS?

Sim! O rol da ANS é atualizado de tempos em tempos para que novas tecnologias sejam adicionadas periodicamente. Para isso, é realizado um processo regulamentado pela Resolução Normativa nº 470/2021.

Em suma, o rito processual ocorre da seguinte forma:

1. Apresentação de Propostas de Atualização do Rol – PAR (Seção I);
2. Análise de Elegibilidade das PAR (Seção II);
3. Análise Técnica das PAR elegíveis, com concomitante discussão das propostas em Reuniões Técnicas – RT (Seções III e IV);
4. Fase Decisória (Seção V).

O beneficiário pode solicitar a inclusão de um procedimento específico no rol da ANS?

Sim! Desde setembro do ano passado, a RN nº 470/2021 estabelece que qualquer pessoa pode apresentar uma PAR à ANS, preenchida e protocolada através da plataforma FormRol Web.

Após a protocolização, a PAR é submetida a uma análise de elegibilidade e, posteriormente (caso seja elegível) a uma análise técnica.

Então, as Recomendações Preliminares (RP), favoráveis ou desfavoráveis, serão formuladas e incluídas no fluxo decisório para serem submetidas à Consulta Pública.

Por fim, há a tomada de decisão final sobre a PAR, que determinará a publicação de uma nova Resolução Normativa e a atualização do rol da ANS, com a inclusão do procedimento.

O plano de saúde é obrigado a cobrir todos os tratamentos previstos no rol?

Sim! Os beneficiários de planos de saúde têm direito à cobertura de todos os procedimentos e eventos que estão no rol da ANS. No entanto, podem haver algumas limitações, de acordo com a cobertura contratada.

Um plano de saúde sem cobertura para obstetrícia, por exemplo, não garante a cobertura de parto (seja natural ou cesárea).

É possível conseguir a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS?

Sim!

Foi definido pelo STJ que, embora o rol da ANS deva ser considerado taxativo, ele não possui caráter limitativo. Com isso, existe a possibilidade de conseguir a cobertura do tratamento pelo plano de saúde mesmo quando ele não consta na lista.

Porém, para isso, existem alguns requisitos:

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Quando esses requisitos são cumpridos, o paciente pode solicitar a cobertura do tratamento pelo seu plano de saúde.

E se a cobertura for negada pelo plano de saúde?

Nesse caso, o paciente pode contestar a negativa de cobertura e exigir o direito ao tratamento.

Para isso, deve-se primeiramente entrar em contato com a operadora de saúde e pedir que a cobertura do tratamento seja revisada. Dessa forma, pode ser que o consumidor consiga o fornecimento do tratamento diretamente.

Se a operadora se recusar a atender o paciente ou manter a negativa de cobertura, é possível registrar uma reclamação na ANS. Para isso, o consumidor pode optar entre:

• ir até um núcleo de atendimento presencial (de acordo com o site da agência, os postos presenciais não estão atendendo devido à pandemia de covid-19);
• ligar para o DISQUE ANS 0800 701 9656;
• acessar o Fale Conosco, através do site da ANS;
• acessar a Ouvidoria dos Planos, através do site da ANS.

Além disso, o consumidor também pode registrar queixas nas seguintes plataformas:

• Procon;
• Consumidor.gov.

Caso nenhuma de suas tentativas dê resultados, o paciente pode contestar a negativa de cobertura através da Justiça, em uma ação contra o plano de saúde.

Como ajuizar a ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso dos pacientes que correm o risco de sofrer danos irreversíveis sem o devido tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Freepik (DCStudio)