Rituximabe: segurada com encefalite ganha liminar

Diante da negativa de cobertura para o medicamento de alto custo Rituximabe -Mabthera, a paciente entrou na Justiça a fim de questionar a decisão do plano de saúde, conseguindo decisão liminar para dar continuidade ao tratamento e ganhando o processo ao final.

Ao receber o diagnóstico de uma doença que apresentava risco de sequelas neurológicas, a paciente recebeu indicação médica para tratamento com Rituximabe- Mabthera. No entanto, foi surpreendida com a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

A beneficiária foi transferida a um centro médico especializado em São Paulo após 10 dias de internação em um hospital em sua cidade natal devido a crises epiléticas.

Após a realização de alguns exames, a paciente foi diagnosticada com encefalite autoimune e outras doenças associadas ao quadro. 

Em função da gravidade da situação, o hospital indicou o tratamento com o Rituximabe-Mabthera. A família ainda sem ter a resposta do plano de saúde conseguiu garantir a primeira dose com a “vaquinha” de amigos.

Para a segunda dose do remédio, a família foi surpreendida com a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde e a recusa de cobertura gerou enorme angústia, já que que a interrupção do tratamento apresenta risco à vida da beneficiária.

Os pais da paciente tiveram que assumir o custeio do tratamento, que é de alto custo, podendo chegar à R$ 12 mil dependendo da dosagem.

A liminar concedida garantido o tratamento com Rituximabe

Diante da recusa de fornecimento de Rituximabe para a beneficiária, seus responsáveis decidiram ajuizar ação contra a operadora de saúde a fim de conseguir dar continuidade ao tratamento.

Para isso, os pais da paciente entraram em contato com  escritório especializado em ações contra planos de saúde a fim de conseguir orientações sobre o caso. Dessa forma, a autora entrou com o pedido de liminar devido à urgência do caso e assim conseguiu judicialmente o direito de continuar seu tratamento através da liminar que determinou multa diária ao plano de saúde em caso de não fornecimento do medicamento.

Além disso, durante a internação, alguns dos exames realizados pela beneficiária também tiveram de ser realizados de forma particular em função de negativas de cobertura.

De acordo com o caso, a negativa de cobertura para o Rituximabe se deu sob a justificativa da operadora de saúde de que o tratamento seria off-label. O medicamento é chamado de off-label quando a indicação médica diverge do que consta na bula.

Contudo, a jurisprudência para esses casos é baseada na Súmula 102 do TJ/SP. Nela está contido o entendimento de que, havendo prescrição médica, a negativa de cobertura de tratamento é abusiva.

O julgamento concluiu com que a liminar fosse definitivamente concedida, para que o plano de saúde disponibilizar o medicamento dentro do prazo de 5 dias. Além disso, foi determinado que, em caso de descumprimento da decisão, a operadora estaria sujeita ao pagamento de multas diárias de R$ 1 mil.

Negativa de Rituximabe pelo plano de saúde: o que fazer?

O Rituximabe ou Rituximab é um medicamento, também denominado Mabthera, que pode ser utilizado no tratamento de linfomas, leucemias, algumas doenças autoimunes e em casos de rejeição a transplantes.

Contudo, o custo desse medicamento é elevado, e o beneficiário que receber indicação para seu uso pode receber a negativa de seu custeio pelo plano de saúde.

Muitas vezes os beneficiários de planos de saúde são surpreendidos pela recusa de fornecimento para medicações de alto custo. A negativa geralmente ocorre sob alegações de que o medicamento não consta no rol da ANS, está em caráter experimental ou é off label.

No entanto, a jurisprudência tem reconhecido que, havendo prescrição médica, essa prática é abusiva. O médico é o profissional mais capaz de decidir quanto ao melhor tratamento do paciente e a operadora não pode limitar a cobertura desse tratamento.

Dessa forma, é recomendável que, diante da recusa de custeio de medicamento de alto custo, o paciente busque orientação com advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

São incontáveis os casos em que os pacientes conseguem ganhar a causa na Justiça, revertendo a negativa e até mesmo conseguindo decisões liminares. Entretanto, é importante ter a prescrição médica e a negativa do plano de saúde em mãos.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direitos do Consumidor à Saúde, e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.