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A negativa de cobertura de cirurgias já é uma prática rotineira para as operadoras de saúde e, com a gastroplastia, a história se repete: o plano nega bariátrica frequentemente.
Por que isso acontece? O plano de saúde pode negar a cirurgia bariátrica?
Como profissionais especialistas em Direito à Saúde, entendemos a ansiedade dos pacientes que precisam fazer a bariátrica e recebem uma negativa do convênio.
Para essas pessoas, a cirurgia é importante para a saúde, qualidade de vida e bem-estar, além de prevenir outras doenças e complicações.
Por isso, neste post, vamos explicar tudo que você precisa saber sobre a negativa de cirurgia bariátrica, inclusive o que pode ser feito para contestar a decisão do seu plano de saúde.
Fique conosco e confira dicas valiosas sobre como lidar com as burocracias que envolvem esse procedimento!
A cirurgia bariátrica é um tipo de cirurgia indicado para tratar casos de obesidade. Ela ficou conhecida como “redução do estômago” porque, de fato, ela muda a forma do órgão, alterando sua capacidade de receber alimentos.
A obesidade é uma doença crônica, caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura no corpo, sendo fator de risco para outras doenças, como as cardiovasculares, câncer e diabetes.
Assim, esse tipo de cirurgia pode ser uma alternativa importante nesse tratamento. Os tipos de cirurgia bariátrica mais comuns são:
O valor de uma cirurgia bariátrica pode variar bastante de caso para caso, sob uma estimativa de custos entre R$25 mil e R$50 mil.
Diversos fatores influenciam o preço, como por exemplo:
De maneira simplificada, é a divisão do valor do peso da pessoa pelo quadrado da altura – peso/(altura x altura).
Em 2012, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a cirurgia bariátrica no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, por isso, todas as operadoras de saúde cobrem esse procedimento.
Como vimos acima, a cobertura da cirurgia bariátrica é possível em qualquer operadora de saúde. Mas é importante estar atento ao seu contrato para evitar surpresas.
Para que o seu plano de saúde cubra essa ou qualquer outra cirurgia, ele deve oferecer cobertura hospitalar, que abrange internações hospitalares para tratamento de doenças ou realização de cirurgias, incluindo despesas com acomodação, alimentação, medicamentos e procedimentos médicos realizados durante a internação.
Em todo caso, é recomendável entrar em contato com a operadora para obter informações mais precisas.
A cirurgia de redução de estômago só pode ser feita sob indicação médica. Além disso, o paciente também deve se enquadrar requisitos para fazer bariátrica pelo plano de saúde, previstos pela ANS para realização do procedimento – Resolução Normativa nº 465/2021 (DUT Cirurgia Bariátrica/DUT ANS Gastroplastia).
Esses requisitos também constam na Diretriz de Utilização nº 27, baseada em uma resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM). Confira:
Cumpridos todos os requisitos, o primeiro passo é entrar em contato com sua operadora de saúde para se informar sobre a autorização de procedimentos cirúrgicos.
Geralmente, é necessário enviar o relatório médico e a indicação, demonstrando a necessidade do procedimento. Então, a solicitação é encaminhada ao departamento responsável pela análise.
Com a solicitação aprovada, você pode seguir com o agendamento e os preparativos, conforme orientação da equipe médica e da operadora do seu plano de saúde.
* Em casos específicos, adolescentes também podem passar pela cirurgia. Contudo, segundo o Ministério da Saúde, a idade mínima para realizar a bariátrica é 16 anos, e o procedimento só é indicado no caso de o paciente correr risco de vida por conta da gordura excessiva.
** Em caso de comorbidades (doenças agravadas pela obesidade que melhoram quando essa é tratada) ou enfermidades que ameacem a vida, o IMC pode ser igual ou superior a 35kg/m².
De acordo com a ANS, no caso da cirurgia de urgência ou emergência, o prazo limite é de 24 horas. Já no caso de procedimentos cirúrgicos eletivos, o plano de saúde pode ter até 21 dias para marcar a cirurgia.
Se você quer saber mais sobre a autorização de cirurgias pelo plano de saúde, confira este artigo!
O prazo máximo da carência para cirurgia bariátrica é de 24 meses, que é utilizado no caso das doenças pré-existentes. Mas, se não for uma DLP, a carência pode cair para 180 dias ( prazo para consultas, exames, internações e cirurgias).
Além disso, se o médico (seja ele credenciado ao plano de saúde ou não) entender que há risco imediato à vida do paciente, a intervenção cirúrgica é de emergência e a carência deve ser de 24h.
Há quem se pergunte se existe plano de saúde sem carência para cirurgia bariátrica e a resposta é não.
No entanto, é possível que o seu plano de saúde exija carências menores para esse procedimento. Por isso, é recomendável consultar a operadora para tirar dúvidas.
Nos casos em que o paciente há muito excesso de pele após o emagrecimento, há a possibilidade de cobertura da cirurgia reparadora após a cirurgia bariátrica, mas existem algumas condições.
Quer saber mais sobre esse assunto? Então confira este artigo!
Nós já vimos que é possível fazer a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde. No entanto, as negativas de cobertura ainda são muito comuns.
Geralmente, as operadoras alegam que:
Contudo, as justificativas para a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica costumam ser abusivas e podem ser contestadas pelo paciente. Isso porque o procedimento é geralmente indicado em último caso, quando a saúde e até mesmo a vida do segurado está em risco.
O que fazer quando o plano nega a bariátrica? A primeira coisa que você deve fazer é entrar em contato com a operadora de saúde e exigir uma justificativa pela recusa, que deve ser enviada por escrito.
Caso você discorde das razões da operadora, é possível contestar a negativa através dos órgãos de defesa do consumidor. São eles:
Você também pode contar com a Justiça, que diz que não cabe ao plano de saúde limitar as opções de tratamento, cuja indicação é de responsabilidade do médico que acompanha o paciente.
Vale ressaltar a Súmula 102 do TJSP:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Se você quer saber mais sobre como funciona uma ação contra o plano de saúde, confira nosso artigo!
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Imagem em destaque: Pexels (Павел Сорокин)
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