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Reembolso de gastos com tratamento: plano obrigado a pagar R$ 14 mil a paciente

Paciente teve decisão favorável para que o plano fizesse o reembolso de gastos com tratamento antiangiogênico.

23 de maio de 2022 - Atualizado 23/05/2022

O reembolso de gastos com tratamento é uma forma de o paciente receber de volta valores pagos, que deveriam ser cobertos pelo plano. No entanto, em alguns casos, em especial quando se trata de remédios de alto custo, o pedido é negado.

Um exemplo disso é o caso do um paciente que gastou R$ 14 mil em sessões de aplicação de antiangiogênico, mas o plano recusou o custeio. Como a falta do tratamento poderia acarretar a perda total da visão, o usuário pagou a primeira aplicação.

O homem já tinha movido uma ação contra o plano de saúde e obteve uma liminar para que a operadora cobrisse os custos. Por isso, entrou com um novo processo, para reaver o que já havia pago. Então, saiba mais sobre o caso e como agir nessas situações.

Quando cabe o reembolso de gastos com tratamento?

A Lei nº 9656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde, fixa regras gerais para as empresas que operam no ramo. Nesse sentido, a lei estabelece que o reembolso de gastos com tratamento é cabível relativo a eventos cobertos pelo contrato. 

Isso é comum em casos de urgência e emergência, ou quando não há rede credenciada no local. Para tanto, deve-se observar a tabela de serviços conforme o contrato vigente.

Prazo para pedir o reembolso

Cada empresa pode fixar suas regras e prazos, que em alguns casos, pode chegar a um ano. Desse modo, como ocorre com as carências, é preciso conferir no contrato do plano o período para envio do pedido de reembolso. 

Para que a operadora faça o reembolso ao usuário, a Lei dos Planos de Saúde fixa o prazo de 30 dias. O período começa a contar da data do pedido feito à empresa.

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Paciente pediu reembolso de gastos com tratamento para problema de visão com o  medicamento Lucentis®. | Imagem: Pixabay (Paul Diaconu)

Entenda o caso do paciente que pediu reembolso de gastos com tratamento para a visão

O homem, então com 39 anos, tinha um quadro de baixa acuidade visual nos dois olhos há mais de um ano. Feitos os exames, foi diagnosticada membrana neovascular subretiniana. 

Esse tipo de problema é gerado por vasos sanguíneos abaixo da retina, que podem causar edemas e hemorragias e até a perda da visão. Por isso, a equipe médica indicou a aplicação do remédio antiangiogênico Lucentis®.

Como age o medicamento Lucentis®

A aplicação do remédio é feita de forma intravítrea, ou seja, aplicada direto nos olhos. Desse modo, ele age no local afetado e reduz as chances de efeitos adversos.

Lucentis® age ao bloquear o crescimento anormal dos vasos sanguíneos. No entanto, é um remédio de alto custo, sendo que cada ampola custa mais de R$ 2,5 mil. Assim, com os custos do médico e aplicação, cada sessão saía por R$ 3,5 mil.

Negativa do plano para reembolso de gastos com tratamento

A cada sessão, o autor fez o pedido de reembolso de gastos com tratamento. No entanto, todas as requisições tiveram retorno negativo por parte da empresa do plano de saúde.

Justificativa para a recusa de reembolso

A recusa ocorreu porque o tratamento não se encaixava nas Diretrizes de Utilização, que constam no Anexo II da Resolução 465/2021 da ANS. Esse texto, por sua vez, traz os procedimentos de cobertura obrigatória com a indicação de uso.

No caso do antiangiogênico, segundo a DUT, cabe para pessoas com quadro de degeneração macular decorrente da idade. No entanto, essa lista só se atualiza a cada dois anos. Nesse tempo, novos usos para uma droga podem surgir.

Liminar na Justiça para cobrir o tratamento

Diante da recusa do plano de saúde, o paciente recorreu à Justiça para conseguir a cobertura dos custos com o remédio Lucentis®. De fato, ele obteve decisão favorável, que obrigou a empresa a custear o tratamento.

A liminar manteve a mesma linha de decisões recentes dos tribunais. Nesse sentido, o que se leva em conta é que o rol da ANS fixa apenas a cobertura básica. Além disso, se há indicação médica e a doença é coberta, o plano não pode negar o tratamento.

Decisão não retroage 

A decisão, no entanto, passou a ter efeitos a partir do mês de janeiro de 2022. Portanto, para reaver os valores já pagos nas sessões anteriores, o autor ingressou com um novo processo. 

Como as duas ações eram conexas, ou seja, se fundam no mesmo motivo e partes, foram julgadas pelo juiz que analisou a primeira.

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Plano negou o reembolso de gastos com tratamento para visão por não constar no rol da ANS. | Imagem: Pixabay (Tobias Dahlberg)

Decisão determinou o reembolso de gastos com tratamento para a visão

Na análise do processo em que o autor pedia o reembolso de gastos com tratamento, a decisão também foi positiva. Conforme o juiz pontuou na sentença, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento por não constar no rol da ANS.

Com relação ao valor da restituição, a operadora não conseguiu provar que os valores estavam acima do teto. Por isso, a decisão obrigou a devolução do total pago pelo autor, de R$ 14 mil, mais correção e juros.

Resolução Normativa 465 da ANS

Essa Resolução de 2021 atualizou o rol de procedimentos da ANS. Por sua vez, consta no artigo 8º que nos procedimentos e eventos previstos nos anexos, é assegurada a cobertura dos seguintes itens:

  • Anestesia e sedação;
  • Equipe para realizar o protocolo;
  • Taxas, materiais, remédios e outros insumos.

Com base nisso, e tendo em vista que o remédio antiangiogênico consta no Anexo II, a recusa do plano é indevida. Isso porque, ainda que previsto para situação diversa pela DUT, a indicação médica supera a questão.

Quais os passos para pedir reembolso de gastos com tratamento?

Nos casos em que o paciente paga por um tratamento que tem cobertura pelo plano, pode pedir o reembolso à empresa. Como cada operadora tem um processo, vale consultar no site a forma de envio dos documentos. 

Em caso de recusa da empresa em fazer a restituição, o usuário pode fazer uma reclamação perante a ANS. Ainda, outra alternativa é ingressar com uma ação judicial para reaver os valores. Nesse caso, é preciso reunir alguns documentos, entre eles: 

  • Contrato ou o cartão do plano;
  • Prescrição médica do tratamento;
  • Recibos das despesas pagas pelo usuário;
  • Protocolo do pedido de reembolso;
  • Negativa da empresa por escrito.

No caso de uma ação judicial, o ideal é ter o auxílio de um advogado do ramo de Direito à Saúde e de Direitos do Consumidor. Afinal, ele poderá analisar o caso e apontar as medidas corretas para cada situação.

Advocacia especializada

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência nos ramos de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito pelo formulário no site ou pelo Whatsapp. Ainda, o envio de documentos é feito de forma digital.

Imagem em destaque: Pixabay (Paul Diaconu)

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