Redução de cobertura do convênio: o caso Amil e os direitos do beneficiário

Após a transferência da carteira de planos de saúde individuais e familiares da Amil para outra prestadora de serviço, diversos beneficiários vêm reclamando da redução de cobertura do convênio.

Além do descredenciamento de hospitais, a empresa não fornece orientações claras aos consumidores e também está dificultando a realização de exames rotineiros.

Ocorre que a redução de cobertura do convênio é uma prática abusiva, que prejudica o consumidor. Por isso, nessa situação, o beneficiário pode recorrer ao Poder Judiciário para assegurar seus direitos. Entenda neste post, qual o papel do beneficiário em caso de prejuízo causado pela diminuição de atuação do plano de saúde. 

Quais os direitos do beneficiário quando o plano de saúde vende sua carteira para outra operadora?

A transferência de beneficiários para um novo plano de saúde não é ilegal. No entanto, a operadora que assumir a carteira, deve cumprir algumas obrigações previstas pela ANS, pela Lei dos Planos de Saúde e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).

São elas:

• manter integralmente as condições vigentes nos contratos;
• não impor carências adicionais;
• manter as cláusulas de reajuste ou data do aniversário dos contratos;
• manter a rede credenciada ou, se houver exclusão de estabelecimentos hospitalares ou laboratoriais, garantir que na rede credenciada existam estabelecimentos que possam garantir o mesmo nível de atendimento;
• caso haja alteração da rede credenciada ou referenciada, avisar os segurados com 30 dias de antecedência e substituir o prestador por outro equivalente;
• não interromper a prestação do serviço de assistência médica hospitalar, principalmente para casos de internação ou tratamento continuado;
• comunicar os consumidores sobre a transferência da carteira.

No caso da Amil, a transferência só foi informada aos clientes no dia 22 de dezembro de 2021, 10 dias antes da mudança. Visto que houve redução de cobertura do convênio assim que a migração foi feita, o prazo de 30 dias foi violado.

A prestadora de serviços alegou, no entanto, que não houve nenhuma modificação contratual da rede credenciada durante a transferência de carteira para a A.P.S.

No entanto, as reclamações registradas pelos beneficiários afetados indicam o contrário e, por isso, o Procon-SP notificou a Amil e a A.P.S. para questionar a situação atual e exigir esclarecimentos sobre o que será feito para amparar os segurados.

No último dia 8/2, a ANS decidiu impedir a venda da APS. Tal decisão ainda pode ser revista caso a Amil consiga dar mais garantias de que não haverá prejuízo aos segurados.

Já houve operações similares no passado, por parte das operadoras de planos de saúde e, na grande maioria das vezes, houve sensível prejuízo aos beneficiários. Por exemplo, o caso da transferência da Golden Cross para a Unimed Rio e também, no caso da empresa Avicena. 

Esses casos serão comentados ao final deste post, seguido da jurisprudência que foi afirmada com relação a eles.

Após a venda do meu contrato, sofri a redução de cobertura do convênio. E agora?

A redução de cobertura do convênio é uma prática ilegal e abusiva.

Isso porque os beneficiários contam com os prestadores de serviço que fazem parte da rede credenciada original e, por isso, quando ocorre uma exclusão, a operadora deve incluir um substituto que forneça a mesma qualidade de serviço e atenda na mesma região.

Se não existir um substituto, a operadora de saúde deve custear as despesas médicas particulares do paciente, que pode buscar atendimento fora da rede credenciada e pedir o reembolso depois.

Caso essas regras sejam violadas, o consumidor pode buscar a defesa dos seus direitos. Para isso, dependendo da gravidade da situação, ele pode:

• contatar a ouvidoria do plano de saúde;
• fazer uma reclamação na ANS;
• acionar os órgãos de defesa do consumidor, como o Procon de sua cidade;
• entrar com uma ação judicial.

Opção de cancelamento do convênio

Caso não queira permanecer no mesmo plano de saúde diante da redução de cobertura do convênio nem contestar a situação, o beneficiário pode contratar um novo convênio.

Há inclusive, a possibilidade de fazer a portabilidade de carências e, assim, evitar a Cobertura Parcial Temporária (CPT). Mas, para isso, o segurado deve cumprir os seguintes requisitos:

• estar vinculado a um plano de saúde regulamentado pela Lei dos Planos de Saúde (contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656/98);
• estar em dia com o pagamento das mensalidades junto à operadora do plano de origem.
• ter cumprido prazo de permanência*;
• mudar para um plano de saúde com faixa de preço igual ou inferior ao plano de origem;
• se o plano de destino for coletivo, é necessário comprovar vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano ou então ser ou possuir vínculo com empresário individual.

* Na primeira portabilidade, o prazo mínimo é de 2 anos ou 3 anos (se tiver cumprido CPT para doenças e lesões preexistentes). Se ele tiver feito portabilidade para ingressar no plano de origem, o prazo é de 1 ano ou de 2 anos (caso a portabilidade tenha sido para um plano com cobertura maior do que a prevista no plano de origem).

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Por meio da ação judicial, é possível contestar a redução de cobertura do convênio?

Sim! Na Justiça, o beneficiário pode contestar não só a redução de cobertura do convênio, mas também qualquer outra quebra das normas previstas para a transferência da carteira de usuários.

O consumidor pode recorrer ao Poder Judiciário em caso de, por exemplo:

• alteração indevida das cláusulas contratuais;
• reajuste abusivo de mensalidade;
• exigência imprópria de carências;
• redução de cobertura do convênio;
• descredenciamento de hospitais e profissionais sem aviso prévio;
• substituição de rede credenciada por uma de qualidade inferior;
• interrupção no serviço de assistência médica;
• negativa de cobertura de tratamento;
• recusa de custeio do tratamento particular (caso o beneficiário precise buscar atendimento fora da rede credenciada).

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• comprovantes do dano sofrido;
• a negativa de migração por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• o comprovante de residência;
• algo que comprove que determinado estabelecido era credenciado e deixou de ser;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Venda da Golden Cross para a Unimed – a história se repete

Situações similares a essa que vem acontecendo com a Amil, já ocorreram com outros planos de saúde. Um exemplo emblemático, de 2013, é de quando parte da carteira da Golden Cross foi alienada para a Unimed. 

Desde então, muitos beneficiários da Golden Cross se viram desamparados com mudanças significativas na rede credenciada, especialmente com descredenciamento de hospitais de referência, como por exemplo os hospitais AC Camargo e IBCC, especializados em tratamento do câncer.

Tais mudanças geraram inúmeras reclamações na ANS e incontáveis ações judiciais, de beneficiários que, ao necessitarem do plano de saúde, se viram desamparados pela nova operadora de saúde, sendo encaminhados a hospitais de nível inferior e sem a capacidade de atendê-los. 

Conforme realça a coordenadora da área de Direito à Saúde da Rosenbaum Advogados: “Realmente é um absurdo que uma operadora renomada de um plano de saúde possa, com o aval da ANS, simplesmente transferir toda a sua carteira de segurados, que possuem seus planos antigos, para uma empresa de qualidade duvidosa. Isso prejudica centenas de milhares de usuários que passaram uma vida inteira pagando os seus planos, justamente para ter assistência bem nesse momento”.

“Aliás, o receio dos consumidores se reforça na medida em que a mídia divulga que a operadora que recebeu a carteira transferida pela Amil, mantém a sua sede em um escritório de contabilidade e, desde a mudança da carteira, em dezembro passado, os consumidores já passaram a perceber atrasos e dificuldades na marcação de exames, descredenciamento de hospitais importantes, entre outros. Caso a nova operadora não cumpra com as condições do plano original contratado, é possível que, venha a haver, inclusive, a responsabilização da própria ANS pela aprovação da transferência, o que deverá ser discutido nos processos apropriados”, afirmou a especialista do escritório .

Nessa linha, as decisões dos tribunais se sedimentaram no sentido de que, não havendo rede credenciada capaz de atender as demandas do paciente, o plano de saúde deve garantir a rede de cobertura anterior, arcando de forma integral os custos do tratamento.

Seguem algumas decisões proferidas recentemente:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência, para condenar a requerida a manter rede credenciada equivalente à disponibilizada pelo plano anteriormente mantido pela autora junto à operadora Golden Cross ou custear atendimento em hospitais, clínicas, e laboratórios que prestavam serviços à autora quando estava vinculada à antiga rede de assistência médica, confirmando, em parte, a antecipação de tutela anteriormente concedida. Condenação da ré, ainda, no pagamento de indenização a título de danos morais, no valor de R$ 5.000,00. Inconformismo. Não acolhimento. Migração de carteira de clientes da Golden Cross para a Unimed Rio. Desrespeito às regras da migração e da previsão do artigo 17 da Lei 9.656/98. Autora impedida de acessar médicos e hospitais até então credenciados. Dano moral configurado. Fato que extrapolou a esfera do mero aborrecimento cotidiano. RECURSO ADESIVO DA AUTORA visando à majoração dos danos morais para R$ 17.600,00. Circunstâncias apontadas que autorizam a majoração do quantum indenizatório para R$ 10.000.00. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJ-SP – AC: 10814837020168260100 SP 1081483-70.2016.8.26.0100, Relator: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 05/06/2019, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/06/2019) (g.n)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Unimed Rio que adquiriu a carteira da Golden Cross e que prestava serviços aos autores em São Paulo por meio da Unimed Paulistana – Sentença proferida em ação anteriormente ajuizada pelos autores que condenou a ré a cobrir a internação destes no Hospital Sírio Libanês, pois era credenciado no plano original – Internação de urgência de um dos autores no referido hospital – Negativa de reembolso integral pela Unimed – Descabimento – Indenização por danos morais mantida – APELAÇÃO IMPROVIDA.

(TJ-SP – AC: 10368226420208260100 SP 1036822-64.2020.8.26.0100, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 03/11/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/11/2021) 

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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