Plano de saúde deve custear prótese peniana de R$ 30 mil

Muitos brasileiros pagam custosos planos de saúde na busca de uma cobertura satisfatória ao se deparar com algum grave problema imprevisto. Todavia, mesmo reunindo diversos documentos e com relatórios médicos em mãos, se deparam com a operadora negando custear seu tratamento.

Além disso, muitas vezes, essa negativa vem justamente para um tratamento emergencial, que pode resultar em danos permanentes caso não seja feito.

Assim, foi exatamente o caso deste homem.

Diagnosticado com disfunção erétil venogênica

Por ter apenas 30 anos de idade, o paciente logo tratou de buscar tratamento com especialistas.

Veio então o diagnóstico: ele estava com um quadro de disfunção erétil venogênica. Esse problema acontece quando o pênis não consegue reter o sangue dentro dos vasos responsáveis pela rigidez da ereção.

Apesar dos vários tratamentos feitos com medicamentos, não houve reação satisfatória. Naquele momento, o paciente já se encontrava em um lamentável estado mental, por frustrações emocionais trazidas com a doença.

Para piorar, descobriu também que o problema poderia atrofiar seu órgão, com uma diminuição de 0,5 a 5 centímetros. Por conta de tudo isso, seu médico logo concluiu que só restava um tratamento eficaz: a prótese peniana.

Prótese peniana e cobertura pelo plano de saúde

Não bastasse o transtorno trazido com o diagnóstico, o custo do tratamento estava muito além dos limites financeiros do homem. Apenas as despesas hospitalares e os valores cobrados pelo médico eram de quase R$ 30 mil. Mas, o paciente buscou informações sobre a cobertura em seu plano de saúde.

Todavia, um obstáculo surgiu: a operadora negou cobrir qualquer custo envolvendo a operação e a prótese peniana, alegando que não era um tratamento previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Com isso, o rapaz entrou em desespero, diante da perspectiva de viver com aquele problema. 

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Após a negativa por parte do plano de saúde, o homem buscou um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde, com o objetivo de ter reconhecido seu direito a um tratamento necessário e urgente, custeado por um plano de saúde pago por ele há anos.

Acontece que o argumento principal da empresa operadora não é previsto em lei. O rol de procedimentos da ANS apenas exemplifica quais tratamentos devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não limita a cobertura somente ao que estiver listado ali.

Além disso, tal interpretação seria extremamente prejudicial aos pacientes, tendo em vista que novas doenças e novos tratamentos sempre surgem, e devem sim ser cobertos pelos planos de saúde. Leia mais sobre o assunto neste artigo.

Tribunal reconhece que plano de saúde deve custear o tratamento

Seguindo a jurisprudência anterior, a 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo reformou a sentença dada originalmente e confirmou que o autor do processo tinha sim o direito de ter seu tratamento custeado.

O relator do processo disse o seguinte:

“Melhor dizendo, não prospera a tese de que a cobertura contratada é restrita aos procedimentos consignados expressamente no instrumento contratual e elencados no rol da ANS, sob pena da limitação desequilibrar a avença em desfavor do consumidor aderente, que ficaria privado de usufruir de qualquer procedimento decorrente do avanço na medicina.”

Dessa forma, finalmente o homem teve seu direito reconhecido, com o Tribunal deixando clara a necessidade do tratamento.

Planos de saúde podem negar tratamentos emergenciais?

Esta é uma dúvida muito presente entre os usuários desse tipo de serviço. Assim, veja abaixo o que o plano de saúde não pode negar aos seus clientes: 

• Tratamento necessário com medicamento de alto custo, mesmo que fora do rol da ANS.
• Procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS, desde que a necessidade seja previamente comprovada através de relatórios médicos.
• Custeio de próteses, implantes, válvulas e stents.
• Sessões de quimioterapia, fisioterapia ou semelhantes, quando necessárias para a saúde do indivíduo.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência em ações contra planos de saúde e no Direito à Saúde através do SUS. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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