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Vitória judicial garante cobertura contra SulAmérica Seguros

Direito à Saúde
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rosenbaum

fevereiro 27, 2024


Em um caso que ressalta a tensão entre pacientes e seguradoras sobre o acesso a tratamentos de alto custo, o Foro Regional XI – Pinheiros de São Paulo emitiu uma sentença favorável a G.Q., um paciente diagnosticado com câncer neuroepitelial intracraniano. A disputa judicial contra a SulAmérica Cia de Seguro Saúde culminou na obrigação da seguradora em fornecer o medicamento ETOPOSIDE (VEPESID) 100mg, essencial para o tratamento do paciente.

Este caso levanta questões importantes sobre os limites da cobertura de saúde e o direito dos pacientes a tratamentos que podem salvar vidas.

A ação foi julgada recentemente. A controvérsia começou quando G.Q., representado por seu genitor, buscou na Justiça o direito ao fornecimento do medicamento prescrito para seu tratamento de câncer, após a SulAmérica negar a cobertura.

A seguradora justificou sua recusa alegando que o medicamento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a patologia específica do autor e seria um tratamento “off label“.

O juiz Dr. Swarai Cervone de Oliveira, ao analisar o caso, fundamentou sua decisão destacando a relação de consumo entre as partes e aplicou o Código de Defesa do Consumidor, além de considerar decisões precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a matéria.

Foi enfatizado que, apesar do rol taxativo da ANS, existem exceções que permitem a cobertura de tratamentos não inclusos, especialmente quando não há alternativas terapêuticas eficazes já incorporadas e comprovadas por evidências científicas.

A sentença reconheceu o direito de G.Q. ao tratamento, julgando procedente o pedido e determinando que a Sul América fornecesse o medicamento conforme prescrição médica até a alta do tratamento. Adicionalmente, a seguradora foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Este caso ilustra a complexidade das políticas de cobertura de saúde no Brasil e o papel crucial do Judiciário em garantir o acesso a tratamentos de saúde, especialmente em condições críticas como o câncer.

Destaca, ainda, a necessidade de revisão e atualização constante dos rol de procedimentos cobertos pelas seguradoras, a fim de acompanhar os avanços da medicina e garantir que os pacientes recebam os cuidados de que necessitam.

A decisão é um marco importante na luta por direitos dos pacientes e reforça o entendimento de que as seguradoras devem oferecer cobertura para tratamentos essenciais, baseando-se em evidências científicas e na indispensabilidade do tratamento para a condição de saúde do paciente.

Este caso pode inspirar outros pacientes a buscar seus direitos, oferecendo um precedente relevante para futuras disputas judiciais na área da saúde suplementar.

Processo nº 1020899-66.2023.8.26.0011

Como processar um plano de saúde como no caso da SulAmérica pelo problema de recusa de cobertura medicamento de alto custo e conseguir indenização

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Imagem em destaque: Freepik (jcomp)

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