Decisão judicial determina que Amil indenize paciente por negativa de cobertura de transplante
A 6ª Vara Cível da Barra da Tijuca, no Rio de Janeiro, proferiu uma decisão condenando a empresa Amil a pagar todos os custos e despesas relacionados a um transplante de fígado, além de uma indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil.
A empresa havia se recusado a cobrir o procedimento, alegando que ele não constava no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O caso e a negativa de cobertura de transplante pela Amil
O paciente, portador de cirrose hepática e câncer, estava no segundo lugar da fila do Sistema Nacional de Transplantes para recebimento de um fígado.
No entanto, a Amil negou a cobertura do transplante com base na alegação de que o procedimento não estava no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS.
Justiça entende que rol da ANS é apenas indicativo e não absoluto
A juíza Flavia de Almeida Viveiros de Castro determinou que o rol da ANS é meramente indicativo, não sendo suficiente para fundamentar a exclusão tácita de procedimentos que ali não estejam presentes.
A magistrada também destacou a importância do princípio da boa-fé contratual e considerou “inaceitável” que um acordo de plano de saúde exclua um procedimento médico imprescindível para a saúde do segurado.
A indenização por danos morais e a Súmula 339 do TJ-RJ
De acordo com a Súmula 339 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, a recusa indevida ou injustificada de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.
Assim, a juíza entendeu que a negativa da Amil à cobertura do transplante de fígado gerou indenização por danos morais.
Como processar a empresa e obter indenização: documentos e orientações
Para processar a empresa e buscar indenização, é importante reunir todos os documentos médicos que comprovem a necessidade do tratamento, bem como a negativa de cobertura por parte da empresa.
É fundamental contar com o auxílio de um advogado especializado em direito do consumidor ou em direito à saúde para garantir uma representação adequada.
Perguntas e respostas sobre como processar a empresa e conseguir indenização
Quais documentos são necessários para processar a empresa e conseguir indenização?
É importante reunir todos os documentos médicos que comprovem a necessidade do tratamento e a negativa de cobertura por parte da empresa. Além disso, contrate um advogado especializado na área para representá-lo.
Como posso processar a empresa e obter indenização se ela se negar a cobrir um procedimento médico necessário?
Primeiro, reúna todos os documentos médicos que comprovem a necessidade do tratamento e a negativa de cobertura da empresa. Em seguida, consulte um advogado especializado em direito do consumidor ou direito à saúde para orientá-lo no processo e representá-lo adequadamente.
A empresa pode se negar a cobrir um procedimento médico que não consta no rol obrigatório da ANS?
A Justiça entende que o rol da ANS é meramente indicativo, e a empresa não pode negar automaticamente os procedimentos que não constem da lista. Cada caso deve ser analisado individualmente, levando em consideração as necessidades específicas do paciente e a boa-fé contratual.
O que fazer se a empresa negar a cobertura de um procedimento médico essencial?
Caso a empresa negue a cobertura de um procedimento médico necessário, é importante reunir todos os documentos pertinentes e buscar o auxílio de um advogado especializado em direito do consumidor ou direito à saúde. Eles poderão orientá-lo sobre as etapas do processo e representá-lo na busca por indenização.
Processo nº: 0018165-21.2018.8.19.0209
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