A quinta edição da Agenda Regulatória da Agência Nacional de Saúde (ANS) já foi divulgada, mas a escolha de pautas indica que, para o consumidor, os problemas com planos de saúde podem continuar acontecendo.
A proposta estabelece os assuntos prioritários para a atuação da agência no período de 2023 a 2025 e visa estudar questões entendidas como problemáticas na regulação do setor de saúde privada.
No cronograma da Agenda Regulatória da ANS também está previsto o monitoramento dos resultados da proposta. Dessa forma, a agência pode avaliar o desempenho das medidas na prática.
Saiba quais são as mudanças propostas pela agência e entenda porque elas não garantem o fim dos problemas com planos de saúde.
O que propõe a Agenda Regulatória da ANS?
Até então, os temas problemáticos que a ANS decidiu priorizar no próximo triênio são:
- a melhoria do relacionamento entre operadoras e beneficiários;
- a simplificação da situação do produto;
- o mecanismo de regulação financeira;
- a proporcionalidade na regulação de solvência e nas regras de ativo garantidor;
- o empoderamento do beneficiário/consumidor para contratação ou troca de plano;
- o estímulo ao desenvolvimento setorial;
- a integração da saúde suplementar e o SUS;
- a transparência e qualidade de dados e informações do setor.
Por que esse cronograma não é tão favorável ao consumidor?
Embora todos esses temas sejam relevantes, somente duas das problemáticas que entraram na Agenda Regulatória da ANS afetam diretamente o consumidor, enquanto todos os outros dizem respeito aos interesses das operadoras de saúde.
Então, durante os próximos três anos, os efeitos do cronograma podem não ser tão favoráveis ao beneficiário, pois as pautas não contribuem diretamente no interesse dos consumidores, que devem continuar enfrentando os mesmos problemas com planos de saúde.
Quais são os problemas com planos de saúde que afetam o beneficiário?
Conheça cinco problemas comuns que violam os direitos do beneficiário e podem ficar sem solução por parte do plano de saúde:
1. Negativas de cobertura
Com a publicação da Lei 14.454/22, que altera a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e possibilita a cobertura de tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS), o acesso a terapias foi facilitado.
No entanto, as negativas de cobertura injustificadas ou não fundamentadas ainda vêm acontecendo, ceifando o direito do beneficiário ao fornecimento do tratamento pelo convênio médico.
Essa questão é extremamente prejudicial ao segurado, que pode não conseguir fazer o tratamento sem o amparo da operadora de saúde, especialmente diante de indicações para medicamentos e procedimentos de alto custo.
Mas, infelizmente, a problemática não foi abordada em nenhuma das quatro edições da Agenda Regulatória da ANS e, aparentemente, também não será prioridade nos próximos três anos.
2. Reajustes de mensalidade
Os reajustes anuais e os reajustes por faixa etária já foram motivo de dor de cabeça para muitos consumidores. Em diversos casos, os preços disparam e o segurado não está preparado para um aumento tão grande.
Isso acontece porque as regras atuais são ultrapassadas e não protegem todos os consumidores, possibilitando aumentos altíssimos na mensalidade de beneficiários idosos, fase em que a capacidade de gerar renda costuma ser reduzida significativamente.
Como resultado, muitos idosos são “expulsos” do contrato pois não conseguem arcar com o reajuste e ficam sem assistência médica no momento em que mais precisam.
Vale ressaltar também a problemática do reajuste em planos de saúde empresarial, que não são limitados pela ANS e, consequentemente, alcançam percentuais descabidos.
Porém, a Agenda Regulatória da ANS indica que não há intenção de atualizar o regramento atual no futuro próximo nem de cobrar mais transparência das operadoras de saúde quanto à aplicação desses índices de reajuste.
3. Permanência de ex-funcionários e aposentados no plano de saúde empresarial
O direito à permanência no plano de saúde é garantido por lei para aposentados e funcionários demitidos sem justa causa, mas a questão protagoniza diversas batalhas judiciais entre segurados e operadoras.
A principal razão para os desentendimentos é a distinção entre funcionários ativos e ex-funcionários, que é utilizada pelas operadoras de saúde para cobrar mensalidades diferentes.
Há diferentes pareceres judiciais sobre o assunto e, por isso, é importante que a ANS se manifeste sobre o tema e coloque fim de uma vez por todas a essa discussão.
4. Rescisão unilateral do contrato pela operadora
A rescisão unilateral e imotivada nos contratos coletivos é outro tema problemático que não entrou na Agenda Regulatória da ANS.
As normas atuais, infelizmente, possibilitam que a operadora exclua o beneficiário em qualquer momento e, geralmente, as operadoras usam essa brecha para excluir pacientes que precisam de tratamentos de alto custo.
Nesse sentido, a atualização desse regramento é uma necessidade urgente, a fim de combater essa prática que prejudica o consumidor em um momento de extrema vulnerabilidade.
5. Descredenciamento de hospitais e profissionais
Outra questão que poderia ter sido incorporada nessa edição é o descredenciamento de prestadores de serviço do plano de saúde que, muitas vezes, acontece sem aviso prévio, pegando o consumidor de surpresa.
Outro problema é que as operadoras de saúde costumam não reparar o desfalque na rede credenciada, dificultando o acesso ao tratamento para o paciente, que precisa se deslocar até uma área afastada para ser atendido ou não encontra outro profissional/hospital apto para atender suas necessidades.
Nesse sentido, é importante que a ANS estabeleça critérios para manter a qualidade da rede credenciada diante do descredenciamento de prestadores de serviço, para que os consumidores não sejam mais prejudicados.
Essas questões não serão solucionadas?
Observando os temas escolhidos para o próximo triênio, os principais problemas com planos de saúde enfrentados pelos beneficiários seguem sendo negligenciados pela Agenda Regulatória da ANS.
Mas isso não significa que comportamentos abusivos não serão punidos: o Poder Judiciário pode solucionar esses problemas.
Na realidade, de acordo com um estudo recente do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde (GEPS) do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, entre 2011 e 2021, a judicialização desses transtornos aumentou.
Desde a primeira edição da Agenda Regulatória da ANS, a taxa de judicialização de problemas com planos de saúde quadruplicou no estado de São Paulo, maior Tribunal do país.
Nessas ações, as questões mais recorrentes são:
- negativas de cobertura (48,2%);
- reajustes de mensalidade (25,9%);
- manutenção contrato para aposentados e funcionários demitidos (14,6%);
- rescisão unilateral do contrato pela operadora (7,1%).
Se a Justiça resolve, por que as escolhas da Agenda Regulatória da ANS são um problema?
Porque, de acordo com o artigo 3º da Lei 9.961/2000, que criou o órgão, a finalidade da ANS é justamente defender o interesse dos beneficiários de planos de saúde, mas essa questão não tem sido priorizada.
O aumento na judicialização de problemas com planos de saúde comprova a falta de cuidado com o consumidor, que só vem conseguindo fazer valer seus direitos ao processar a operadora.
Por isso, é necessário que haja interesse por parte da ANS em combater práticas como a quebra de contrato e violação das regulamentações pelas operadoras de saúde, pois isso fere os direitos do consumidor.
Mas, enquanto isso não acontece, os beneficiários podem continuar buscando outros meios, como a Justiça, para assegurar seus direitos.
Como judicializar problemas com planos de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- provas da abusividade sofrida (negativa de cobertura por escrito, boleto contendo o reajuste abusivo, negativa indevida de manutenção do contrato, a notificação de rescisão unilateral, comprovante do descredenciamento não notificado ou da falta de profissionais/hospitais aptos na rede credenciada, etc);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo judicial?
Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, em alguns casos, o beneficiário não pode esperar tanto tempo por uma decisão.
Esse é o caso de pacientes com doenças graves que são alvos da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
Geralmente, essas pessoas correm o risco de sofrer danos irreversíveis e até mesmo risco de vida sem o devido tratamento. Nesse sentido, caso precisem recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, é possível agilizar o processo.
Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
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