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Tipos de planos de saúde e os direitos do consumidor

A relação entre planos de saúde e segurados é consumerista e por isso, deve ser regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor.

18 de abril de 2019 - Atualizado 22/11/2021

Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde são responsáveis por atender 47,5 milhões de usuários no Brasil. Esse setor vem sofrendo, inclusive, o impacto das demandas judiciais, que aumentaram significativamente nos últimos anos, como demonstrou a pesquisa “Judicialização da Saúde no Brasil: perfil das demandas, causas e propostas de solução”, publicada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em março de 2019.

É importante que o consumidor conheça os tipos de planos de saúde, entenda o funcionamento e, sobretudo, esteja a par dos direitos do consumidor. Em caso de problemas diante da seguradora do plano, é recomendável contatar um advogado especializado em Direito à Saúde e assim, receba devida orientação em caso de ingressar uma ação na Justiça e garantir mais chance de êxito.

O texto a seguir irá explicar sobre os tipos de plano de saúde, sua modalidade e o que está previsto em contrato, com intuito de informar o consumidor sobre este produto que é cada vez mais necessário.

Características dos planos de saúde

1) Modalidade

Medicina de grupo: comercializa planos para pessoas física ou jurídica e pode oferecer uma estrutura contratada (médicos, hospitais, laboratórios) ou uma estrutura própria.

Seguradoras: não possuem rede própria de prestadores, mas oferece rede de profissionais associados, que podem ou não ser utilizados pelo beneficiário. Caso opte por serviço particular, o paciente tem direito a reembolso de acordo com a tabela do plano.

Cooperativa médica: oferecem os serviços próprios para pessoas física ou jurídica.

Autogestão: empresas, associações, sindicatos, entidades de categorias profissionais que tenham interesse em prestar assistência à saúde de seus empregados e ex-empregados, exclusivamente. Não podem ofertar o plano ao público geral.

Entidades filantrópicas: entidades hospitalares e sem fins lucrativos que criam seus próprios planos de saúde.

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2) Divisão por grupo de pessoas

Oferecem cobertura ambulatorial ou hospitalar e cobertura obrigatória mínima prevista no rol da ANS.

Individuais ou familiares: qualquer pessoa pode contratar e é regido pelas normas e regulamentações da ANS.

Coletivos: feitos por empresas, como as definições previstas em contrato, como os percentuais de reajustes e coberturas que são acordados pela empresa e pela seguradora de plano de saúde. Desde 2018, as regras foram ampliadas ao empresário individual, quanto à contratação de planos coletivos.

Empresarial: tipo de plano coletivo contratado pela empresa para seus funcionários. O plano de saúde empresarial também pode beneficiar os familiares dos funcionários, que ficam cobertos como dependentes.

Relação de consumo

A relação entre segurado e plano de saúde é uma relação consumerista, em que devem estar aplicadas normas que não violem o Código de Defesa do Consumidor. Nos planos de saúde oferecidos ao público geral, há a busca por lucros com seus produtos e a seguradora se apresenta como fornecedora de produtos e serviços, tipicamente.

Vale ressaltar a Súmula 608 editada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ):

Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Uma relação consumerista entre beneficiário e plano de saúde implica em regras, como: vedação às práticas abusivas e indevidas; vedação às práticas que colocam o consumidor em posição de desvantagem, que seja contra a boa-fé; interpretação de cláusulas contratuais de modo a favorecer o consumidor; compreensão das cláusulas que limitam os direitos do consumidor, entre outras.

Caso o paciente tenha sofrido danos e transtornos diante da operadora de plano de saúde é recomendável que procure um advogado especializado para entender os seus direitos e tomar as melhores decisões diante da Justiça, com pedido de liminares e consequente autorização da continuidade do tratamento, que em muitos casos, não pode ser interrompido.

Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no siteWhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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