Tipos de planos de saúde e os direitos do consumidor

Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde são responsáveis por atender 47,5 milhões de usuários no Brasil. Esse setor vem sofrendo, inclusive, o impacto das demandas judiciais, que aumentaram significativamente nos últimos anos, como demonstrou a pesquisa “Judicialização da Saúde no Brasil: perfil das demandas, causas e propostas de solução”, publicada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em março de 2019.

É importante que o consumidor conheça os tipos de planos de saúde, entenda o funcionamento e, sobretudo, esteja a par dos direitos do consumidor. Em caso de problemas diante da seguradora do plano, é recomendável contatar um advogado especializado em Direito à Saúde e assim, receba devida orientação em caso de ingressar uma ação na Justiça e garantir mais chance de êxito.

O texto a seguir irá explicar sobre os tipos de plano de saúde, sua modalidade e o que está previsto em contrato, com intuito de informar o consumidor sobre este produto que é cada vez mais necessário.

Características dos planos de saúde

1) Modalidade

– Medicina de grupo: comercializa planos para pessoas física ou jurídica e pode oferecer uma estrutura contratada (médicos, hospitais, laboratórios) ou uma estrutura própria.

– Seguradoras: não possuem rede própria de prestadores, mas oferece rede de profissionais associados, que podem ou não ser utilizados pelo beneficiário. Caso opte por serviço particular, o paciente tem direito a reembolso de acordo com a tabela do plano.

– Cooperativa médica: oferecem os serviços próprios para pessoas física ou jurídica.

– Autogestão: empresas, associações, sindicatos, entidades de categorias profissionais que tenham interesse em prestar assistência à saúde de seus empregados e ex-empregados, exclusivamente. Não podem ofertar o plano ao público geral.

– Entidades filantrópicas: entidades hospitalares e sem fins lucrativos que criam seus próprios planos de saúde.

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2) Divisão por grupo de pessoas

Oferecem cobertura ambulatorial ou hospitalar e cobertura obrigatória mínima prevista no rol da ANS.

– Individuais ou familiares: qualquer pessoa pode contratar e é regido pelas normas e regulamentações da ANS.

– Coletivos: feitos por empresas, como as definições previstas em contrato, como os percentuais de reajustes e coberturas que são acordados pela empresa e pela seguradora de plano de saúde. Desde 2018, as regras foram ampliadas ao empresário individual, quanto à contratação de planos coletivos.

– Empresarial: tipo de plano coletivo contratado pela empresa para seus funcionários. O plano de saúde empresarial também pode beneficiar os familiares dos funcionários, que ficam cobertos como dependentes.

Relação de consumo

A relação entre segurado e plano de saúde é uma relação consumerista, em que devem estar aplicadas normas que não violem o Código de Defesa do Consumidor. Nos planos de saúde oferecidos ao público geral, há a busca por lucros com seus produtos e a seguradora se apresenta como fornecedora de produtos e serviços, tipicamente.

Vale ressaltar a Súmula 608 editada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ):

Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Uma relação consumerista entre beneficiário e plano de saúde implica em regras, como: vedação às práticas abusivas e indevidas; vedação às práticas que colocam o consumidor em posição de desvantagem, que seja contra a boa-fé; interpretação de cláusulas contratuais de modo a favorecer o consumidor; compreensão das cláusulas que limitam os direitos do consumidor, entre outras.

Caso o paciente tenha sofrido danos e transtornos diante da operadora de plano de saúde é recomendável que procure um advogado especializado para entender os seus direitos e tomar as melhores decisões diante da Justiça, com pedido de liminares e consequente autorização da continuidade do tratamento, que em muitos casos, não pode ser interrompido.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.