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Nem sempre o acesso a medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é fácil, sendo agravado ainda pelas negativas de cobertura. Um exemplo é o Sandostatin® (Octreotida), que é alvo recorrente de recusas.
Por isso, muitos pacientes deixam de fazer o tratamento ou buscam alternativas mais baratas, pois não está ao seu alcance financeiro, utilizar o medicamento prescrito pelo médico.
Contudo, o que muitas pessoas não sabem é que a Justiça tem, cada vez mais, considerado ilegal a negativa de fornecimento de Sandostatin® (Octreotida). Assim sendo, é direito do consumidor contestar a recusa.
Saiba em que caso o consumidor pode conseguir a cobertura do Sandostatin® (Octreotida) pelo plano de saúde, sobretudo por meio da orientação de advogado especializado em Direito à Saúde.
O que é Sandostatin® (Octreotida) e para que serve o tratamento?
Sandostatin® (Octreotida) é um medicamento que atua como inibidor da liberação de hormônio do crescimento, glucagon e insulina, sendo indicado para tratar pacientes com acromegalia e para aliviar os sintomas de tumores endócrinos gastroenteropancreáticos funcionais.
Além disso, o medicamento pode ser utilizado para:
- controle de diarréia refratária associada com AIDS;
- prevenção de complicações após cirurgia pancreática;
- controle emergencial para cessar o sangramento e proteger contra o ressangramento causado por varizes gastroesofágicas em pacientes com cirrose (nesse caso, o medicamento deve ser utilizado em associação com tratamento específico, como a escleroterapia endoscópica).
Quanto o Sandostatin® (Octreotida) custa?
Uma única caixa de Sandostatin® (Octreotida) pode ser vendida por mais de R$ 2.6 mil em algumas farmácias.
O convênio deve cobrir o tratamento?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), há cobertura dos tratamentos para doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
As doenças tratadas pelo medicamento fazem parte dessa lista e, além disso, o Sandostatin® (Octreotida) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 27 anos.
Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.
Então, por que ocorre a negativa de cobertura?
Visto que o Sandostatin® (Octreotida) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo, sua cobertura geralmente é negada pelas operadoras de saúde.
No entanto, para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS não deve ser considerado limitativo. Por isso, o STJ prevê duas exceções para que o paciente consiga o custeio do tratamento mesmo quando não há previsão no rol.
A primeira situação excepcional é quando não existe um tratamento com a mesma finalidade registrado no rol da ANS que possa substituir aquele que foi prescrito pelo médico do paciente.
A segunda exceção é para os casos em que há um tratamento alternativo no rol, porém, no momento em que o paciente precisa, ele está esgotado.
Segundo o STJ, nessas situações, o plano de saúde deve cobrir o tratamento desde que sejam cumpridos os seguintes requisitos:
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente acionar a Justiça para exigir o custeio.
Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Sandostatin® (Octreotida) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura a ação contra o plano de saúde?
A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento.
O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA AUTORA – DESCABIMENTO – AUTORA, BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE RÉU, FORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER, RAZÃO PELA QUAL RECEBEU PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO COM USO DO MEDICAMENTO OCTREOTIDA – NEGATIVA DA RÉ ABUSIVA – INÓCUA A ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE NATUREZA EXPERIMENTAL (OFF LABEL).” (Processo 1006518-72.2021.8.26.0286)
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