O preço do Genotropin® (Somatropina) pode ser uma grande dificuldade para a maioria dos pacientes que dependem do amparo do plano de saúde para realizar o tratamento, por não terem condições de arcar com as despesas médicas.
Porém, as operadoras de saúde costumam negar a cobertura da medicação.
Por isso, cada vez mais beneficiários têm buscado a Justiça com o objetivo de assegurar o direito ao tratamento e, nesses casos, o entendimento que vem se firmando é de que a negativa de cobertura não é cabível.
Saiba como contestar a negativa de cobertura do plano de saúde.
O que é Genotropin® (Somatropina) e para que serve o tratamento?
Genotropin® (Somatropina) é um medicamento indicado para tratar, a longo prazo, crianças com distúrbios de crescimento causados pelas seguintes condições:
- secreção insuficiente do hormônio de crescimento;
- síndrome de Turner (doença genética que só acomete mulheres);
- crianças nascidas pequenas para a idade gestacional que não recuperaram a altura nos primeiros quatro anos de vida;
- Síndrome de Prader-Willi (doença genética que acomete ambos os sexos).
Além disso, o tratamento também é indicado em casos de baixa estatura idiopática (sem causa identificada) e pode ser utilizado por adultos que apresentam deficiência de hormônio do crescimento.
Quanto o Genotropin® (Somatropina) custa?
Uma única caixa de Genotropin® (Somatropina) pode ser vendida por mais de R$ 11 mil em algumas farmácias.
O convênio deve cobrir o tratamento?
A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”
Visto que a distúrbios de crescimento faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), há a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde, segundo a legislação.
Além disso, o Genotropin® (Somatropina) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 3 anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.
Então, por que ocorre a negativa de cobertura?
Visto que o Genotropin® (Somatropina) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo, sua cobertura geralmente é negada pelas operadoras de saúde.
No entanto, para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS não deve ser considerado limitativo. Por isso, o STJ prevê duas exceções para que o paciente consiga o custeio do tratamento mesmo quando não há previsão no rol.
A primeira situação excepcional é quando não existe um tratamento com a mesma finalidade registrado no rol da ANS que possa substituir aquele que foi prescrito pelo médico do paciente.
A segunda exceção é para os casos em que há um tratamento alternativo no rol, porém, no momento em que o paciente precisa, ele está esgotado.
Segundo o STJ, nessas situações, o plano de saúde deve cobrir o tratamento desde que sejam cumpridos os seguintes requisitos:
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente acionar a Justiça para exigir o custeio.
Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Genotropin® (Somatropina) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
É possível entrar com um pedido de liminar?
Sim. Visto que o tratamento de distúrbios de crescimento deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.
Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.
O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de Saúde. Necessidade de tratamento de puberdade precoce central acompanhada de perda de potencial estatural, necessitando de tratamento com medicação Somatropina. Negativa de cobertura, sob alegação de exclusão contratual do medicamento para uso domiciliar. Inadmissibilidade.” (Processo 1020054-92.2022.8.26.0100)
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