Plano de saúde negou cobertura de Eligard® (Acetato de Leuprorrelina). O que fazer?

O Eligard® (Acetato de Leuprorrelina) é um medicamento de alto custo e de uso contínuo.

Por isso, diante da prescrição médica, o beneficiário acaba ficando em uma situação delicada, por não ter condições de adquirir um remédio que é fundamental para a melhora do seu estado de saúde.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é fundamental (e, em alguns casos, vital). Porém, a negativa de cobertura de Eligard® (Acetato de Leuprorrelina) é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento.

Entretanto, o entendimento judicial tem sido cada vez mais favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como!

O que é Eligard® (Acetato de Leuprorrelina) e para que serve o tratamento?

Eligard® (Acetato de Leuprorrelina) é um medicamento indicado para tratar o câncer de próstata avançado. Além disso, o remédio pode ser utilizado contra a Puberdade Precoce Central, em pacientes com idade igual ou superior a 2 anos.

Quanto o Eligard® (Acetato de Leuprorrelina) custa?

Uma única caixa de Eligard® (Acetato de Leuprorrelina) pode ser vendida por mais de R$ 14 mil em algumas farmácias.

O convênio deve cobrir o tratamento?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), há cobertura dos tratamentos para doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

O câncer de próstata avançado faz parte dessa lista e, além disso, o Eligard® (Acetato de Leuprorrelina) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 6 anos.

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Então, por que ocorre a negativa de cobertura?

Como observado acima, a negativa de cobertura do Eligard® (Acetato de Leuprorrelina) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo. No entanto, o  Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.

Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.

No caso de tratamentos oncológicos como o Eligard® (Acetato de Leuprorrelina), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)

Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Eligard® (Acetato de Leuprorrelina) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

É possível entrar com um pedido de liminar?

Sim. Visto que o tratamento do câncer de próstata avançado deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.

Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.

O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: APELAÇÃO. SAÚDE. MEDICAMENTO ELIGARD, DESTINADO AO TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO EXTRA PETITA NÃO VERIFICADO. Sentença que acolheu os pedidos segundo a formulação da inicial, não sendo a adoção de fundamentação diversa dos argumentos invocados pelas partes hipótese de julgamento “extra petita”. Arts. 128 e 460 do CPC não violados. ABUSO RECONHECIDO.” (Processo 1009964-35.2015.8.26.0564)

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Zodiac diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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