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Plano de saúde negou cobertura Dupixent® (Dupilumabe). O que fazer?

Saiba o que fazer diante da negativa de cobertura de Dupixent® (Dupilumabe) pelo convênio.

22 de agosto de 2022 - Atualizado 21/11/2022

O Dupixent® (Dupilumabe) é um medicamento de alto custo e de uso contínuo.

Por isso, diante da prescrição médica, o beneficiário acaba ficando em uma situação delicada, por não ter condições de adquirir um remédio que é fundamental para a melhora do seu estado de saúde.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é fundamental (e, em alguns casos, vital). Porém, a negativa de cobertura de Dupixent® (Dupilumabe) é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento.

Entretanto, o entendimento judicial tem sido cada vez mais favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como!

O que é Dupixent® (Dupilumabe) e para que serve o tratamento?

O medicamento Dupixent® (Dupilumabe) é indicado para o tratamento de dermatite atópica grave e de asma, conforme previsto na bula. Em ambos os casos, é recomendado que a medicação seja usada apenas por pacientes a partir de 2 anos de idade.

Geralmente, o tratamento da dermatite atópica com Dupixent® (Dupilumabe) é prescrito quando não é possível conter a inflamação, lesão e coceira por meio dos tratamentos tópicos.

Já no caso da asma, o uso do medicamento costuma ser indicado em associação aos tratamentos já utilizados. Asma é uma doença que ataca as vias aéreas, obstruindo as vias respiratórias e dificultando a respiração do paciente.

Mesmo sendo uma das doenças respiratórias mais comuns, como a rinite alérgica, o tratamento da asma deve ser cauteloso e eficaz no controle dos sintomas.

Quanto o Dupixent® (Dupilumabe) custa?

Uma única caixa de Dupixent® (Dupilumabe) pode ser vendida por mais de R$ XX em algumas farmácias.

O convênio deve cobrir o tratamento?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), há cobertura dos tratamentos para doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

A doença X faz parte dessa lista e, além disso, o Dupixent® (Dupilumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de Y anos.

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Então, por que ocorre a negativa de cobertura?

Visto que o Dupixent® (Dupilumabe) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo, sua cobertura geralmente é negada pelas operadoras de saúde.

No entanto, para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS não deve ser considerado limitativo. Por isso, o STJ prevê duas exceções para que o paciente consiga o custeio do tratamento mesmo quando não há previsão no rol.

A primeira situação excepcional é quando não existe um tratamento com a mesma finalidade registrado no rol da ANS que possa substituir aquele que foi prescrito pelo médico do paciente.

A segunda exceção é para os casos em que há um tratamento alternativo no rol, porém, no momento em que o paciente precisa, ele está esgotado.

Segundo o STJ, nessas situações, o plano de saúde deve cobrir o tratamento desde que sejam cumpridos os seguintes requisitos:

  • a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
  • deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
  • deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente acionar a Justiça para exigir o custeio.

Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Dupixent® (Dupilumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura a ação contra o plano de saúde?

A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento. 

O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante custeie o medicamento ‘dupilumabe’ (Dupixent). Inconformismo. Descabimento. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Incidência das Súmulas ns. 96 e 102, desta C. Corte. Decisão mantida. Agravo improvido.” (TJ-SP – AI: 2001677-36.2020.8.26.0000)

Ementa: Agravo de Instrumento – Ação cominatória – Plano de saúde – Autora acometida de dermatite atópica grave – Pedido de fornecimento do fármaco “Dupilumab (Dupixent 300mg)” – Deferimento da tutela – Insurgência da operadora sob alegação de cuidar-se de fármaco “off label”, expressamente excluído da cobertura contratual – Negativa que implica em negação do próprio objeto do contrato – Presença dos requisitos ensejadores da tutela de urgência – Decisão mantida – Agravo não provido.” (TJ-SP – AI: 2241224-36.2019.8.26.0000)

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Sanofi diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem: Freepik (wirestock)

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