Adquirir o Avastin® (Bevacizumabe) é uma realidade distante de muitos pacientes devido ao alto custo e, por isso, é comum ver casos de beneficiários que solicitam o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.
No entanto, a negativa de cobertura de Avastin® (Bevacizumabe) é comum e muitos segurados ficam sem o tratamento.
Por isso, em algumas situações, o Poder Judiciário tem, cada vez com mais frequência, considerado que a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é uma prática ilegal, e diversas decisões têm garantido o fornecimento da medicação.
Saiba como funciona a ação judicial em caso de negativa de cobertura de Avastin® (Bevacizumabe) pelo plano de saúde.
O que é Avastin® (Bevacizumabe) e para que serve o tratamento?
Avastin® (Bevacizumabe) é um anticorpo monoclonal humanizado que age reduzindo a vascularização de tumores, inibindo o crescimento dos tumores e de suas metástases.
Este medicamento pode ser utilizado no tratamento de:
- câncer colorretal metastático (CCRm);
- câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou recorrente;
- câncer de mama metastático ou localmente recorrente (CMM);
- câncer de células renais metastático e/ ou avançado (mRCC);
- câncer epitelial de ovário, tuba uterina e peritoneal primário;
- câncer de colo do útero.
Quanto o Avastin® (Bevacizumabe) custa?
Uma única caixa de Avastin® (Bevacizumabe) pode ser vendida por mais de R$ 8 mil em algumas farmácias.
O convênio deve cobrir o tratamento?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), há cobertura dos tratamentos para doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
O câncer faz parte dessa lista e, além disso, o Avastin® (Bevacizumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 17 anos.
Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.
Então, por que ocorre a negativa de cobertura?
Como observado acima, a negativa de cobertura do Avastin® (Bevacizumabe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.
Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:
- não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.
No caso de tratamentos oncológicos como o Avastin® (Bevacizumabe), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)
Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Avastin® (Bevacizumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura a ação contra o plano de saúde?
Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.
A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.
O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação ordinária com pedido de indenização por danos morais – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Rejeição – Pleito de fornecimento dos medicamentos “Avastin” (bevacizumabe) e irinotecano – Diagnóstico de Glioblastoma Multiforme – Abusividade da negativa – Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral que é exigência mínima obrigatória para os planos de saúde – Inteligência do artigo 12, I, “c”, da Lei nº 9.656/98 – Prescrição médica – Súmula nº 95 e 102 deste TJSP – Rol da ANS que traz apenas a previsão mínima de coberturas – Obrigação de custeio reconhecida – Precedentes desta Câmara – Condenação da ré a indenizar o autor pelos danos morais mantida – Risco de agravamento do quadro clínico do paciente – Quantum fixado (R$ 10.000,00) mantido – Valor, inclusive, inferior ao que se tem arbitrado em casos análogos por esta Corte – Precedentes – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.” (TJSP; Apelação Cível 1028185-48.2021.8.26.0405; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco – 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/07/2022; Data de Registro: 19/07/2022)
“Ementa: INÉPCIA DA INICIAL. Existência de correlação entre a causa de pedir e os pedidos. Requisitos do art. 319, do CPC preenchidos. Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE. Autor portador de tumor benigno II grau, Meningeoma – CID D42. Negativa de cobertura do tratamento com medicamento Bevacizumabe (Avastin). Alegação de ausência de cobertura contratual, sob alegação de se tratar de medicamento de uso off label, de caráter experimental. Abusividade. Expressa prescrição médica. Patologia que possui cobertura contratual. Medicamento de uso off label. Não caracterização de tratamento experimental. Julgamento de acordo com Recursos Especiais nº 1726563/SP e 1712163/SP (Tema 990, STJ), considerando o registro do medicamento na ANVISA, com vencimento em 05/2030. Medicamento de uso off-label e não incluído no rol da ANS que não justifica a negativa de cobertura pela seguradora. Precedentes do STJ. Prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Súm. 95 desta Corte. Inexistência de desequilíbrio contratual. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.” (TJSP; Apelação Cível 1076999-36.2021.8.26.0100; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/06/2022; Data de Registro: 28/06/2022)
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