Home Artigos e notícias Plano de saúde não pode negar exame pedido por médico, diz STJ.

Plano de saúde não pode negar exame pedido por médico, diz STJ.

16 de agosto de 2016

São abusivas as cláusulas contratuais que restringem exames, diagnósticos e internações pedidos por médicos que não sejam conveniados ao plano de saúde do paciente, pois resultam em discriminação. Assim entendeu, por unanimidade, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça.

A controvérsia surgiu depois que um médico procurou o Ministério Público de Mato Grosso alegando que seu paciente, apesar de ter tumor cerebral e necessitar de ressonância nuclear magnética e exames hormonais, estava tendo dificuldade em conseguir as autorizações do plano de saúde para fazer os procedimentos.

O inquérito do MP verificou que outros usuários passaram pelas mesmas dificuldades. Em muitos casos, segundo os testemunhos, os pacientes precisavam pagar o exame ou procurar outro médico somente para prescrever a solicitação.

Em ação pública, o órgão ministerial alegou que a prática é abusiva e ofensiva aos princípios básicos das relações de consumo. Afirmou também que as cláusulas contratuais que negam exames, diagnósticos ou internações, quando as requisições são assinadas por médico não cooperado, constrangem o usuário, causando-lhe transtornos e prejuízos desnecessários.

No pedido, além de destacar a propaganda enganosa, pois a cooperativa afirmava estar cumprindo a legislação, solicitou a reparação dos danos causados aos usuários, tanto materiais quanto morais.

A sentença declarou nulas as cláusulas do contrato que limitam os exames e determinou a que a decisão fosse divulgada pelos meios de comunicação. Condenou o réu ainda a pagar dano material e reembolsar os usuários pelos valores pagos a terceiros, com atualização monetária a partir da data do pagamento.

Sobre o dano moral coletivo foi determinado depósito de R$ 200 mil no Fundo Municipal de Saúde. A cooperativa recorreu da sentença ao Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que reconheceu como abusiva a cláusula que condiciona as autorizações a pedidos de médicos credenciados e a necessidade de reparação de dano material.

O TJ-MT, porém, afastou o dano moral genérico, alegando que o caso se refere a dano moral individual. O tribunal também entendeu não ser necessária veiculação da sentença em emissoras locais, mantendo somente a publicidade nos meios de comunicação escrita.

Tentando reverter a invalidação da cláusula contratual, a cooperativa recorreu ao STJ. O ministro Luis Felipe Salomão, relator do recurso especial, destacou o fato de a cobertura não se estender aos honorários dos não cooperados, sendo restrita somente aos exames e internações, que deveriam poder ser solicitados por qualquer profissional.

De acordo com Salomão, “internações e demais procedimentos hospitalares não podem ser obstados aos usuários cooperados, exclusivamente pelo fato de terem sido solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o direito de usufruir do plano contratado com a liberdade de escolher o profissional que lhe aprouver”. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

REsp 1.330.919

Fonte: Conjur

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