Diante da negativa de cobertura de transporte aéreo em avião UTI pelo plano de saúde, a segurada resolveu ajuizar ação por danos morais e materiais. A autora deverá ser reembolsada em R$18,6 mil pela operadora de saúde.

A beneficiária do plano de saúde, que sofria de cardiopatia congênita, se encontrava internada na UTI de uma unidade hospitalar em Florianópolis. No entanto, diante da evolução do quadro clínico, foi necessária a realização de uma transferência.

A paciente precisou ser entubada e transferida para a UTI de um hospital de referência em São Paulo. De acordo com a autora, a operadora de saúde foi mobilizada, porém não prestou o serviço de transferência.

Dessa forma, coube à família da segurada contratar o serviço de avião UTI, que custou R$ 18,6 mil, além das despesas para a chegada ao aeroporto. Ao solicitar o ressarcimento, o plano de saúde efetuou o pagamento de apenas R$ 1,6 mil, valor do trajeto do hospital até o aeroporto.

Dessa forma, a beneficiária decidiu ajuizar ação por danos morais e materiais contra o plano de saúde. 

A sentença

Em 1º grau, a Justiça determinou que a operadora de plano de saúde deveria ressarcir a segurada totalmente pelos gastos, reembolsando os R$ 18,6 mil acrescidos de correção monetária e juros.

No entanto, a operadora recorreu ao TJSC, alegando que o contrato do plano de saúde não prevê a cobertura para remoção aérea da beneficiária. De acordo com a operadora, a cobertura aérea só é possível em caso de acidente ou doença ocorridos durante viagem.

Contudo, o entendimento prestado pela 7ª Câmara Civil implica que a negativa de cobertura de atendimento pela operadora de saúde é abusiva, visto que há a possibilidade de fornecimento da remoção aérea e a previsão de cobertura de tratamento.

“Assim, existindo cobertura para o serviço de remoção por avião UTI, restando comprovada a urgência na transferência, bem como a imprescindibilidade da cirurgia a ser perseguida no hospital de destino, e também havendo previsão de custeio do tratamento necessário, abusiva é a negativa da operadora de saúde em custear o respectivo transporte sob o argumento de apenas cobri-lo quando da ocorrência de emergência em viagens”, observou o relator presidente.

Dessa forma, a obrigação da operadora de plano de saúde de reembolsar a autora integralmente pelos gastos foi mantida. A decisão foi unânime.

O que fazer diante de conduta abusiva pelo plano de saúde?

É importante que o beneficiário esteja familiarizado com seus direitos, previstos pela ANS, Código de Defesa do Consumidor e pela Lei dos Planos de Saúde. Assim, é possível identificar e contestar situações impróprias.

A quebra das regras previstas por esses agentes reguladores pode ser considerada abusiva e passível de ação judicial. Além disso, a relação entre plano de saúde e beneficiário é uma relação consumerista e suas falhas ferem os direitos do consumidor.

O consumidor que sofrer com conduta abusiva pelo plano de saúde deve buscar seus direitos. Assim, é possível reverter decisões inconvenientes e, em alguns casos específicos, receber compensação pelo dano sofrido por meio de indenização por danos morais e materiais.

Para isso, é recomendável buscar esclarecimento com advogado especializado em Direito à Saúde para entrar com ação na Justiça. Cada caso tem suas peculiaridades, e com ajuda profissional é possível analisar esses fatores e as chances de êxito.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.