Plano de saúde deve fazer reembolso de cirurgia de tireoidectomia

Após receber o diagnóstico de câncer na tireoide, o paciente foi submetido a uma cirurgia de urgência fora da rede credenciada. No entanto, ao solicitar o reembolso, o plano de saúde ofereceu apenas a cobertura de 10% das despesas médicas. Por meio de advogado especialista, o segurado entrou na Justiça e conseguiu o reembolso integral do procedimento.

Foi durante uma consulta de rotina, que o médico notou um nódulo na tireoide do paciente e decidiu realizar uma ultrassonografia, que apontou a suspeita de câncer.

Com o exame de punção do nódulo houve confirmação do diagnóstico. Assim sendo, o médico recomendou que o paciente realizasse as cirurgias de esvaziamento cervical seletivo e tireoidectomia com urgência.

O beneficiário foi submetido, então, aos procedimentos às pressas, sem poder sequer solicitar a prévia de reembolso de cirurgia com antecedência.

Ao procurar a operadora para se informar sobre a restituição de valores, o segurado foi informado que poderia receber cerca de R$8 mil, quantia que corresponde a pouco mais de 10% do valor total da cirurgia, que ultrapassou R$70 mil.

Naturalmente, o paciente ficou desesperado, afinal a diferença entre os valores é absurda. Ele chegou a encaminhar os recibos médicos, notas fiscais e pedidos para a cirurgia ao plano de saúde, mas de nada adiantou.

Além disso, a operadora não deu justificativas claras e coerentes sobre o cálculo utilizado para determinar o valor máximo do reembolso de cirurgia, deixando o beneficiário no prejuízo e sem respostas.

Ação judicial contra a operadora de saúde: após juíza negar provimento ao recurso, escritório especializado recorre e garante o ressarcimento das despesas médicas

Após tentar entrar em consenso com a operadora, que sequer foi prestativa e demorava em responder as solicitações enviadas, o segurado decidiu consultar um advogado especialista e entrar na Justiça para garantir seu direito.

A empresa alegou que o reembolso de cirurgia foi calculado e realizado nos termos do contrato, e que por isso não era obrigada a reembolsar o valor total das despesas médicas.

A juíza da ação ressaltou que, por causa de o paciente ter realizado tratamento fora da rede credenciada, o reembolso de cirurgia deve ocorrer dentro dos limites operados pelo plano de saúde.

“Assim, tendo o requerente optado por tratamento neste hospital e com médicos não credenciados, deve ele responder pelos respectivos honorários, estando a requerida obrigada, apenas, ao reembolso parcial, nos limites contratados”, acrescentou.

Portanto, a juíza entendeu que a operadora agiu de forma legítima e a situação não configurava abusividade ou ilegalidade. Assim sendo, a ação foi julgada improcedente.

Tribunal concede o direito à restituição dos valores gastos com despesas médicas

Indignado com a sentença em primeira instância, o beneficiário decidiu entrar com um recurso para apelação.

Novamente, o segurado explicou que a operadora nunca apresentou critérios claros ou o cálculo utilizado para chegar ao limite aplicado, e pediu que o reembolso de cirurgia fosse correspondente ao valor integral das despesas médicas.

Os desembargadores da ação observaram que “(…) a ré não informou nem a tabela, nem tampouco as variáveis que integram a fórmula aritmética, impedindo, assim, a conferência dos cálculos”.

“Logo, a metodologia do cálculo aplicado ao reembolso dos honorários médicos mostra-se obscura em detrimento do dever acessório de informação, e, por extensão, à boa-fé objetiva, uma vez que, como já observado, não divulga nem a tabela nem as variáveis da fórmula matemática”, explicaram.

Nesse sentido, os desembargadores entenderam que o limite sobre o reembolso de cirurgia foi aplicado de forma abusiva. Por fim, o plano de saúde foi condenado a ressarcir os R$62 mil que faltavam para completar a restituição integral dos valores gastos.

Processo nº: 1010922-89.2019.8.26.0011.

Reembolso de cirurgia realizada fora da rede credenciada

Na rede credenciada ao plano de saúde, o beneficiário pode escolher entre diferentes hospitais, laboratórios e profissionais para realizar o tratamento que precisa sem qualquer custo adicional, desde que a terapia faça parte da cobertura do seu plano.

O que muitas pessoas não sabem é que, em alguns casos, é possível que o plano de saúde custeie também o tratamento fora da rede credenciada. Veja os casos em que há possibilidade de reembolso de cirurgia, consultas e outros tratamentos particulares:

Livre escolha

Muitas vezes, os pacientes têm um médico de confiança, mas que não é credenciado à rede do plano. Diante disso, o paciente opta por pagar o tratamento particular ou mudar de médico.

Porém, em contratos com previsão de livre escolha, o plano de saúde oferece a possibilidade de reembolso de procedimentos como consultas médicas e cirurgias realizadas fora da rede credenciada.

Nesse caso, o beneficiário paga os honorários por conta própria e então encaminha ao plano de saúde o recibo/nota fiscal e o relatório médico indicando a realização do tratamento. Dessa forma, é possível conseguir o ressarcimento.

No entanto, é importante estar atento aos limites de reembolso que o plano define sobre cada espécie de serviço. Se as despesas médicas ultrapassarem o valor máximo, o reembolso será apenas parcial.

Falta de estrutura ou de médico apto na rede credenciada

Quando não há profissionais aptos ou a estrutura adequada para que o beneficiário possa realizar o tratamento na rede credenciada, o reembolso é direito ao paciente e deve cobrir o valor integral das despesas médicas.

Isso porque, nesse caso, a consulta fora da rede credenciada é uma simples escolha, mas uma necessidade. Além disso, a situação configura falha na prestação de serviços.

O plano de saúde negou reembolso de cirurgia fora da rede credenciada. E agora?

Quando o plano de saúde se nega a reembolsar o tratamento realizado fora da rede credenciada, o beneficiário é colocado em uma situação abusiva e acaba saindo em prejuízo.

Por isso, nesse caso, o segurado pode buscar outros meios para resolver a situação, como por exemplo:

• a Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste) e fazer uma reclamação no site;
• o Procon pelo aplicativo ou pelo site (o atendimento pelo 151 e no Poupatempo estão suspensos em função da pandemia);
• a Agência Nacional de Saúde Suplementar por um dos canais de atendimento ao consumidor.

Além disso, é possível acionar a Justiça e ajuizar uma ação contra a operadora de saúde por meio de advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, garantindo assim o reembolso de cirurgia ou outros tratamentos. Para isso, é necessário ter em mãos:

• a cópia da apólice de seguro (condições gerais do contrato);
• a cópia ou o número da carteirinha do plano de saúde e também do RG e CPF;
• o relatório médico indicando a necessidade do procedimento e comprovantes de que o tratamento foi realizado;
• e-mails e protocolos de atendimento que comprovem negativa de reembolso pelo plano de saúde
• o comprovante do pagamento das últimas mensalidades.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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