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Plano de saúde deve cobrir implante de Mitraclip®

Decisão garante cobertura da cirurgia de reparação da válvula mitral pela operadora de saúde.

02 de julho de 2021

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Diagnosticada com cardiopatia valvar com insuficiência mitral, a paciente de 84 anos recebeu recomendação médica para realizar com urgência o implante de Mitraclip®, um dispositivo que repara a válvula mitral sem necessidade de cirurgia convencional.

Ocorre que, o implante de Mitraclip® é um procedimento extremamente caro, que custa em torno de R$ 170 mil. A beneficiária não tinha condições de arcar com as despesas médicas.

Diante disso, não lhe restou outra opção senão acionar o plano de saúde com o pedido de cobertura da cirurgia. Porém, para sua surpresa, a operadora negou a solicitação sob a alegação de que não havia cobertura contratual para o implante Mitraclip®.

De acordo com a empresa, só existia a possibilidade de custeio para a cirurgia convencional de reparação da válvula mitral. Contudo, em sua avaliação médica, foi considerado que o procedimento apresentava alto risco de mortalidade e não era seguro.

Mesmo com o relatório médico indicando a necessidade do tratamento e a urgência da situação, a operadora manteve sua decisão, deixando a paciente idosa completamente desamparada e sem perspectiva de melhora.

Ação judicial contra a operadora de saúde

Visto que a demora em receber o tratamento pode causar danos irreversíveis e colocar a vida da paciente em risco, ela decidiu acionar a Justiça e exigir seus direitos como beneficiária.

Por meio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, a segurada entrou na Justiça com o pedido de liminar para cobertura do implante de Mitraclip® pelo convênio médico.

O pedido foi aceito pela juíza, que autorizou a cobertura da cirurgia de reparação da válvula mitral e determinou que a operadora de saúde deve fornecer o dispositivo Mitraclip® e todos os materiais listados pela equipe médica.

Processo nº: 1016473-06.2021.8.26.0100.

Implante de Mitraclip® pelo plano de saúde

De acordo com a pesquisa “Burden of valvular heart diseases: a population-based study”,  estima-se que uma em cada dez pessoas com 75 anos ou mais sofrem de regurgitação mitral, uma deficiência no bombeamento do sangue oxigenado.

Nessa doença, o enfermo apresenta uma disfunção na válvula mitral do coração, que controla a passagem do sangue oxigenado do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Como resultado, o bombeamento do sangue para o corpo é prejudicado.

Diante disso, o paciente pode apresentar problemas como, por exemplo:

  • batimentos cardíacos irregulares;
  • acidente vascular cerebral (AVC);
  • insuficiência cardíaca.

Tradicionalmente, a regurgitação mitral é tratada através de uma cirurgia cardíaca, que repara o funcionamento da válvula. No entanto, esse procedimento é extremamente invasivo e pode apresentar risco de morte.

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A cirurgia cardíaca apresenta alto risco de complicações para pacientes mais velhos. | Imagem: Freepik (@freepik)

Já o Sistema MitraClip®, indicado para a mesma finalidade, pode ser implantado através de um procedimento minimamente invasivo e com recuperação bem mais rápida.

Entretanto, por ser um procedimento de alto custo, o implante de MitraClip® foge da realidade de muitos segurados. Nesse sentido, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é a única saída desses pacientes.

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Por que o plano de saúde se nega a custear o implante de MitraClip®?

Assim como diversos outros tratamentos de alto custo, o implante de MitraClip® é um alvo recorrente da negativa de cobertura pelo plano de saúde. No entanto, em alguns casos, as justificativas utilizadas pela operadora para recusar o tratamento são abusivas.

Alguns exemplos de situações em que a recusa de fornecimento da terapia é abusiva são:

  • cobrança abusiva de carência;
  • alegação de que há exclusão contratual;
  • negativa de custeio de medicamentos que não constam no rol da ANS
  • alegação de que não há cobertura quando a indicação é off label.

Nesse caso, o paciente pode contestar a negativa de cobertura, cabendo inclusive uma ação judicial para garantir o tratamento.

Como ajuizar uma ação contra a operadora de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a recomendação médica do tratamento com Mitraclip®;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Geralmente, uma ação contra o plano de saúde demora entre 6 e 24 meses para ser finalizada. Porém, em casos urgentes, como o apresentado acima, é possível pedir uma liminar para agilizar o processo.

A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação. Por meio dela, o paciente pode obter a decisão dentro de poucos dias e iniciar o tratamento imediatamente.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (@jcomp)

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