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Plano de Saúde: como reduzir sua mensalidade?

13 de maio de 2020

Neste post procuramos abordar os meios legais de conseguir a redução da mensalidade do seu plano de saúde, de acordo com as normas da ANS e decisões judiciais sobre os planos de saúde

Os dados governamentais mostram que quase 20% da população brasileira é beneficiária de planos de saúde.

No entanto, manter os planos de saúde, com seus reajustes anuais, aumentos de mensalidades em função de mudança de faixa etária, adequações em função da sinistralidade, entre outros, muitas vezes se torna inviável.

Embora pareça não haver solução, algumas medidas podem ser tomadas, tanto extrajudicialmente, como judicialmente, para garantir a redução dos valores das mensalidades sem perder os benefícios já alcançados de carências para a utilização do plano, veja abaixo as possibilidades:

Downgrade

O downgrade é a mudança do tipo de plano para um plano inferior, as operadoras de saúde contam com uma infinidade de  planos, que apresentam diferentes preços e diversas possibilidades de redes de cobertura, para conseguirem se adaptar a todos aos bolsos de uma gama maior de consumidores. 

Solicitar o downgrade de um plano de saúde, significa reduzir as suas opções de hospitais e de rede credenciada de prestadores de serviços de saúde (médicos, laboratórios, terapeutas, etc), em troca de uma mensalidade mais econômica. 

Em tese, esta mudança poderia ser feita simplesmente solicitando à operadora do plano de saúde. Caso o plano se recuse a fazer a alteração, é possível entrar na justiça para garantir esta alteração 

Mudança para planos com coparticipação

Para algumas pessoas, ter um plano com coparticipação pode ser uma mudança interessante. Neste tipo de plano de saúde, as mensalidades são mais baixas, mas o contratante paga um valor predeterminado para cada consulta, exame e outros procedimentos.

É importante frisar que, no caso de internação hospitalar, situação em que o valor envolvido pode ser bastante considerável, o plano de saúde deverá cobrar, a título de coparticipação, um valor fixo por evento e não um percentual da conta hospitalar.

Esta alternativa é recomendável para pessoas que não tenham histórico de doença crônica ou outro tipo de tratamento de longo prazo, afinal quanto mais usar o plano mais caro vai se ficar. 

Portabilidade para outra operadora de plano de saúde

A portabilidade é o processo pelo qual uma pessoa pode trocar de plano de saúde sem ter que passar por um novo período de carência, que é o tempo de espera até que o contratante possa começar a fazer uso do plano para procedimentos mais  sofisticados, como cirurgias, partos e outros procedimentos

Para usar a portabilidade pela primeira vez é preciso estar no plano de saúde há no mínimo 2 anos, (ou 3 anos nos casos de Cobertura Parcial Temporária (CPT), aplicáveis para doenças preexistentes).  Já na segunda vez, é necessário estar vinculado ao plano há apenas 1 ano.

Mesmo preenchendo as condições citadas acima a portabilidade não poderá ser feita a qualquer momento, somente no período de 4 meses após o aniversário do contrato, ou conforme vier a ser definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é a responsável por definir as regras da portabilidade.

A ANS disponibiliza em seu website um recurso que permite pesquisar diferentes planos usando diferentes filtros como a faixa de preço, os serviços que o contratante deseja (ambulância, dentista, assistência para mulheres grávidas) e a abrangência da cobertura territorial (se apenas limitado a uma determinada região ou com cobertura nacional)

https://www.ans.gov.br/gpw-beneficiario/

Aumentos abusivos das mensalidades de plano de saúde e a sua discussão no judiciário

Em algumas situações, as cláusulas dos contratos com os planos de saúde, podem ser consideradas abusivas, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9656/98, que é a lei que regulamenta nos planos de saúde.

Assim, deve-se analisar caso a caso se os reajustes aplicados estão de acordo com as normas da ANS, das leis aplicáveis e decisões judiciais a respeito. 

Sempre que o reajuste se der de forma abusiva, cabe uma ação judicial não só para reduzir o custo de seu plano, mas também para reaver os valores que foram pagos “a maior”durante o período, sendo que este reembolso será somente dos últimos três anos consoante as decisões judiciais a respeito.

-Reajuste abusivo em função da sinistralidade:

É comum vermos contratos coletivos que tenham cláusulas prevendo o aumento da mensalidade do plano de saúde em função do aumento da sinistralidade. 

A sinistralidade nada mais é do que a fórmula que os planos de saúde utilizam para calcular o quanto aquele determinado grupo utilizou o plano de saúde em um determinado período e, assim, ajustar as mensalidades, para que não haja perda de receita.

Ocorre que, os valores dos reajustes podem atingir patamares altíssimos e, desta forma se torna impossível manter o plano de saúde. 

Como nesse caso os planos de saúde, na grande maioria, não divulgam de forma clara  o cálculo usado nos aumentos lançados aos consumidores, a questão pode ser levada à justiça, com boas chances de redução significativa do custo de seu plano.

-Reajuste Abusivo por mudança de faixa etária (idosos):

A questão dos aumentos por mudança de faixa etária, especialmente após os 60 anos, quando o indivíduo passa a ser protegido pelo chamado Estatuto do Idoso, traz enormes discussões. 

De um lado, os beneficiários se sentem lesados, afinal os valores aplicados são muito altos, justamente no momento de vida em que sua renda tende a cair, e, de outro lado, o plano de saúde justifica os aumentos em função da maior probabilidade de utilização das coberturas oferecidas pelos usuários idosos.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se manifestou a respeito dos aumentos para as mudanças de faixa etária a partir dos 59 anos (para planos de saúde novos) ou dos 60 anos (para os planos de saúde antigos) dividindo os planos de saúde em 3 categorias, que se determinam em função da data de contratação: (i) planos antigos, ou seja, contratados até o início da vigência da Lei 9656/998; (ii) planos contratados entre 2 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003; e (iii) planos contratados após 1º janeiro de 2004.

As regras para cada uma destas categorias são diferentes e, em linhas gerais, os planos contratados até 31 de janeiro de 1998 são os que têm maiores chances de sucesso caso sejam levados à justiça para discutir os aumentos aplicados. 

Em nossos Tribunais, encontramos muitas ações para discutir os aumentos praticados neste tipo de plano, sendo que os beneficiários conseguem reduções significativas nos aumentos aplicados, podendo, inclusive, ser ressarcidos de valores pagos a maior nos 3 anos anteriores ao ingresso da ação judicial.

Além disso, os planos de saúde pertencentes à segunda categoria, também podem apresentar cláusulas abusivas, e que podem ser anuladas por decisão judicial, especialmente aqueles que não tenham informações precisas sobre os percentuais de aumento aplicáveis em cada faixa etária e a outros tipos de reajustes.

Assim, é sempre interessante avaliar cada contrato para verificar as possibilidades de buscar a redução dos valores praticados, quando o beneficiário for atingido por um aumento relativo à mudança de faixa etária. 

Este texto buscou cobrir de forma clara as alternativas existentes atualmente para permitir que os beneficiários não sejam obrigados a simplesmente cancelar o plano de saúde, por não conseguir mais arcar com esta despesa. 

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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