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Pacientes com câncer e carência do plano de saúde

Direito a Saúde
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Redação

fevereiro 1, 2019

Carência em plano de saúde é um período determinado em contrato que o beneficiário deve esperar para começar a utilizar os serviços do plano. No entanto, há certas particularidades no prazo de carência que devem seguir os limites da lei, como é o caso de urgências e emergências relativas aos pacientes com câncer.

Tratamento de câncer e o período de carência

O contrato estabelecido entre o plano de saúde e o segurado é que determina o prazo de carência para a cobertura de determinada doença e de certos procedimentos. Mas, se o paciente desenvolver o câncer após a contratação do plano, o entendimento jurisprudencial é o de que não há carência a ser cumprida neste caso, além das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que devem ser obedecidas.

Quanto ao tempo a ser aguardado, após a contratação do plano de saúde, para:

Casos de urgência e emergência – que figuram risco imediato à vida ou lesões irreparáveis: 24 horas para o plano autorizar a cobertura

Cirurgias e procedimentos complexos: 180 dias para o plano autorizar a cobertura

Entretanto, muitas vezes, os planos se negam a cobrir os procedimentos de urgência a emergência pois alegam estar em vigor os períodos de carência. Nesses casos, a orientação por meio de um advogado especializado em Direito à Saúde pode ser fundamental para reverter a situação.

Câncer preexistente, perícia e carência

Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário já era portador e sabia no momento da contratação do plano de saúde, de acordo com a definição na ANS. Nesses casos, a carência é de 2 anos e deve ser cumprida, mesmo se houver urgência ou emergência neste período.

Durante os 24 meses, o paciente pode realizar procedimentos de menor complexidade, como consultas e exames laboratoriais, segundo a cobertura parcial temporária. Outros procedimentos mais elaborados (quimioterapia, ressonância, tomografia, etc), internação e cirurgias só terão autorização após o período de 2 anos. Planos coletivos com mais de 30 segurados não possuem esse período de carência.

Para o plano de saúde alegar que o câncer de determinado paciente é preexistente, deve ser realizado um exame admissional antes da contratação. Se não houve essa perícia por parte da seguradora, não se pode alegar que certa doença é preexistente, o que determina que a cobertura seja obrigatória.

Vale ressaltar que em virtude de inúmeros casos similares discutidos no Tribunal de Justiça de Sâo Paulo, fora estabelecida a Súmula 105 do TJ/SP para fazer valer o seguinte entendimento:

Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

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O que fazer em casos de câncer de urgência?

Pacientes com câncer que tenham intercorrências de urgência devem ter cobertura do plano de saúde a partir de 24 horas da assinatura do contrato. Neste caso, todo procedimento necessário à preservação da vida do paciente deve ser realizado, sem haver distinção por custos ou complexidade do tratamento. Apenas vale reiterar que isso não se aplica quando o paciente já possuía câncer antes da contratação do plano de saúde se devidamente constatado por perícia médica.

O que fazer se esta carência não for respeitada pelo plano?

A seguradora do plano de saúde pode alegar que há período de carência para não cobrir certos procedimentos que tenham indicação médica. A ANS possui prazos de atendimento com datas limites, que devem ser respeitados a partir do momento em que o paciente tem início de sua cobertura.

Em situações de urgência ou emergência, também é constante que os planos de saúde aleguem que apenas haverá cobertura de atendimento médico somente durante as primeiras 12 horas, após a internação. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu o entendimento de que esse tipo de conduta das operadoras configura prática abusiva – mesmo quando estabelecida em contrato, que não pode prejudicar o segurado.

A conduta do paciente, para reverter essa situação, em um primeiro momento, deve ser recorrer às vias administrativas do plano e da ANS.

Caso ainda permaneça a negativa abusiva de cobertura, é recomendável ao paciente procurar um advogado especializado, capaz de orientar da melhor maneira, de modo a obter liminar na Justiça que obrigue a operadora a dar continuidade à cobertura do tratamento.

Um advogado especializado em Direito à Saúde possui experiência no assunto e conhece o posicionamento dos tribunais e as normas aplicáveis para cada caso.

Regras para a carência para pacientes oncológicos

  • preexistência da doença: 2 anos para qualquer caso;
  • doença posterior à contratação: 24 horas para emergência;
  • demais situações: no máximo 180 dias.

Práticas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde, como alegação de carência, são passíveis de serem revertidas na Justiça por meio de advogado especializado. 

Além disso, é importante ressaltar que uma operadora nunca pode negar a venda de um plano para pacientes que já estejam com câncer. Essa conduta é discriminatória e pode gerar indenização por danos morais na Justiça.

Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no siteWhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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