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Os tratamentos de alto custo, ao lado da conscientização, contribuem para o combate ao câncer de mama, mas muitas vezes, o acesso a esses procedimentos é difícil. No entanto, havendo indicação médica, o paciente não pode ficar desamparado, devendo receber a cobertura dos tratamentos de alto custo pelo plano de saúde.
Ao longo da campanha Outubro Rosa, tivemos a oportunidade de refletir sobre a prevenção e o combate ao câncer de mama. No entanto, também é importante ressaltar as questões sobre o acesso aos diversos tratamentos da doença.
O câncer de mama é o tipo mais incidente em mulheres no Brasil. De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o número de óbitos pela doença ultrapassou a marca de 17 mil em 2018. Até o final de 2020, o Instituto estima 66.280 novos casos da doença.
Assim, é fundamental que pacientes com câncer de mama recebam o tratamento adequado. Dessa forma, é possível reduzir o número de óbitos e garantir aos enfermos melhor qualidade de vida.
Tratamentos de alto custo no combate ao câncer de mama
Basicamente, os tratamentos são cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e terapia alvo. O médico especialista determina o procedimento mais adequado ao caso, de acordo com a fase em que o câncer se encontra.
Em alguns casos, os tratamentos são de alto custo e podem chegar a milhares de reais, indo muito além da condição financeira do paciente. Por isso, recorrer à cobertura de tratamento pelo plano de saúde é fundamental, além de ser direito dos beneficiários.
Verzenios® (Abemaciclibe): tratamento de alto custo
O Verzenios® (Abemaciclibe) é um exemplo de medicamento de alto custo para câncer de mama que pode ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. O principal argumento é o de que não consta no rol da ANS.
É um tratamento novo, introduzido no Brasil no ano passado, por isso não está na listagem da ANS. Outro empecilho é o preço: uma caixa pode custar quase R$ 28 mil.
De acordo com o estudo monarchE, quando combinado com o tratamento de bloqueio hormonal, o Verzenios® (Abemaciclibe) pode reduzir o risco de recorrência do câncer de mama em até 25%.
Negativas de cobertura e tratamento do câncer de mama pelo plano de saúde e principais justificativas
Apesar de a cobertura do tratamento oncológico ser uma obrigação do plano de saúde, a negativa de custeio é uma prática recorrente. Infelizmente, muitos segurados se deparam com recusas, ficando desamparados em momentos de fragilidade.
No entanto, o câncer de mama é uma doença prevista em contrato e os tratamentos relacionados devem ser cobertos. Cada vez mais, a jurisprudência tem entendido que são abusivas as negativas, principalmente havendo prescrição médica:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)
Seguem abaixo as principais justificativas para as negativas de cobertura:
Tratamento não previsto pelo rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
O rol da ANS é uma lista de tratamentos essenciais que prevê obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos pelo plano de saúde. Em muitos casos, os planos alegam que não há obrigação de cobrir tratamentos não previstos neste rol.
No entanto, essa justificativa é indevida, pois a lista de procedimentos obrigatórios não pode limitar o tratamento dos pacientes. Isso porque o rol da ANS não é atualizado de acordo com o avanço das pesquisas médicas.
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)
Tratamento off-label ou experimental
A recusa de tratamentos em caráter experimental ou com recomendação off-label é muito comum. No entanto, essa prática é abusiva e os pacientes não devem aceitá-la.
De acordo com o entendimento do STJ, a cobertura de tratamento off-label é obrigatória, desde que o tratamento tenha registro regular na ANVISA. Além disso, os planos de saúde não podem negar a cobertura de tratamentos experimentais, conforme observado na Súmula 102 do TJSP.
O médico é o profissional apto e responsável por determinar qual o melhor tratamento para cada caso. Assim sendo, não cabe ao plano de saúde contradizer a decisão médica.
Cumprimento de carências para doenças preexistentes
O período de carência para doenças preexistentes é de 24 meses, conforme a ANS. No entanto, se o beneficiário não sabia da enfermidade e a operadora não exigiu exames para firmar o contrato, esse período não se aplica.
“Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.” (Súmula 105, TJSP)
Como ajuizar ação?
A negativa de cobertura é indevida e pode ser contestada por meio de advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Com o respaldo profissional, o paciente pode ajuizar uma ação com pedido de liminar, para garantir o acesso ao tratamento.
Para isso, o paciente deve ter em mãos alguns documentos que são importantes para o processo, como:
- a negativa de cobertura (por escrito em um documento formal) ou o protocolo de ligação caso o plano informe o paciente telefone;
- o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a necessidade do tratamento;
- uma cópia do RG e do CPF do beneficiário;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato firmado com plano de saúde, se for possível conseguir;
- comprovantes de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde (em alguns casos).
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581 e o envio de documentos é totalmente digital.
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