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A otoplastia é uma cirurgia indicada para corrigir problemas na formação da orelha, sendo muito procurada por pacientes com orelhas de abano.
No entanto, devido ao seu alto custo, o procedimento foge da realidade financeira de diversos pacientes, que muitas vezes recorrem ao plano de saúde para conseguir o custeio das despesas médicas.
Nesse caso, é possível que o beneficiário seja surpreendido pela negativa de cobertura da otoplastia pelo plano de saúde. Contudo, em algumas situações, o paciente pode conseguir o custeio da cirurgia através da Justiça.
Saiba mais sobre a otoplastia e confira quem tem direito à cobertura do procedimento pela operadora de saúde!
O que é otoplastia?
A otoplastia, também conhecida como correção de orelhas de abano, correção de orelhas proeminentes ou cirurgia plástica de orelhas é um procedimento simples que visa esculpir as cartilagens da orelha.
Dessa forma, é possível reduzir o espaço entre as orelhas e a cabeça e resgatar as ondulações naturais do órgão.
Geralmente, o procedimento já pode ser realizado a partir dos seis anos de idade, os riscos de afetar o seu centro de crescimento ou de o problema voltar são bem melhores ou até mesmo nulos.
No entanto, é importante ressaltar que cada caso tem suas peculiaridades e, por isso, o momento ideal para se realizar uma otoplastia deve ser indicado pelo otorrinolaringologista que acompanha o quadro.
Em todo caso, a otoplastia costuma ser uma cirurgia de recuperação rápida. Geralmente, após uma semana já é possível retornar às atividades normais.
O plano de saúde cobre a otoplastia?
A otoplastia é um procedimento de alto custo, que pode custar entre R$ 3 mil e R$ 5 mil, dependendo do caso. Por isso, muitos pacientes solicitam a cobertura da cirurgia pelo plano de saúde.
No entanto, as operadoras de saúde costumam negar a cobertura do procedimento, alegando que seu custeio não é obrigatório devido ao caráter estético da cirurgia.
Contudo, em algumas situações, o procedimento de correção da orelha de abano pode ser considerado uma cirurgia reparadora e, por isso, há entendimentos judiciais de que a cobertura deve ocorrer.
Isso ocorre quando o quadro possui um impacto no desenvolvimento psicológico e social do paciente, contribuindo para o desenvolvimento de traumas, sendo motivo de assédio e bullying.
De acordo com o algumas decisões judiciais, em situações como essa, em que a orelha de abano passa de um problema estético, existe a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde:
“Apelação cível. Plano de saúde. Ação visando a cobertura, pela ré, de cirurgia para correção de “orelhas de abano” e indenização por dano moral. Sentença de improcedência. Inconformismo. Cirurgia estética. Cláusula de exclusão de cobertura para cirurgia estética que é válida, dada a clareza de seu teor, que permite a qualquer leitor compreender a restrição inserida no contrato. Inexistência de abusividade à luz da legislação consumerista. Honorários advocatícios. Fixação da verba, por equidade. Regra § 8º do art. 85 do CPC que está restrita as situações expressamente previstas. Impossibilidade, no caso concreto. Sentença mantida. Recurso desprovido, com observação quanto aos honorários advocatícios de sucumbência, ora fixados em 15% do valor da causa, nos termos do § 2º do art. 85 do CPC.” (TJ-SP – AC: 10173755520188260005 SP 1017375-55.2018.8.26.0005, Relator: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 12/07/2019, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/07/2019)
“PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRETENSÃO À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE RECONSTRUÇÃO DAS ORELHAS DO AUTOR, VÍTIMA DE “BULLING” EM DECORRÊNCIA DE “ORELHA DE ABANO” – DANOS MORAIS – SE OCORRERAM, NÃO SÃO DE RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO PROVIDO COM ALTERAÇÃO DA DISCIPLINA RELATIVA À DISTRIBUIÇÃO DOS ENCARGOS DA SUCUMBÊNCIA.” (TJSP; Apelação Cível 1001256-15.2017.8.26.0244; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Iguape – 1ª Vara; Data do Julgamento: 27/01/2021; Data de Registro: 27/01/2021)
Por isso, para que o paciente consiga a cobertura da otoplastia pelo plano de saúde é necessário fornecer, além da prescrição médica, laudos que confirmem os danos psicológicos causados pela orelha de abano.
Por que ocorre a negativa de cobertura de otoplastia pelo plano de saúde?
A principal justificativa para a negativa de cobertura de otoplastia pelo plano de saúde é que o procedimento possui finalidade estética e, por isso, seu custeio não é obrigatório, conforme previsto pela Lei dos Planos de Saúde:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(…)
II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;”
No entanto, como já foi observado acima, embora a otoplastia seja um procedimento que visa corrigir um problema estético, ela pode sim ser considerada uma cirurgia reparadora em casos específicos.
Por isso, a negativa de cobertura de otoplastia pelo plano de saúde pode configurar prática abusiva, o que viola os direitos do beneficiário. Assim, é possível acionar a Justiça com o pedido de custeio do procedimento.
Como ajuizar uma ação para conseguir a cobertura da otoplastia pelo plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a recomendação médica para realização da otoplastia;
- laudo médico confirmando o prejuízo à saúde mental do paciente;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
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O que é orelha de abano?
A orelha de abano, também chamada de orelha proeminente, é uma condição na qual a distância entre a orelha e o crânio é demasiada.
Geralmente, a proeminência afeta ambas as orelhas, de forma simétrica ou não. No entanto, também é possível que a orelha de abano seja unilateral.
O diagnóstico conta com medidas objetivas, mas também é influenciado pela percepção subjetiva sobre o tamanho das orelhas, que pode ser mais ou menos evidente de acordo com o formato do rosto, o volume e penteado do cabelo.
Qual a origem da orelha de abano?
A orelha de abano tem origem genética e pode ser observada já no nascimento, podendo decorrer de:
- apagamento parcial ou total de uma dobra da cartilagem;
- alteração de uma ou mais estruturas da orelha, gerando o seu distanciamento exagerado do crânio;
- concha aumentada, o que chama maior atenção às orelhas;
- lóbulo aumentado e deslocado para frente.
Quais as consequências da orelha de abano?
Visto que a orelha de abano se trata de um problema localizado na cartilagem, não há nenhum distúrbio no ouvido. Por isso, a proeminência não apresenta risco de afetar a audição do paciente.
No entanto, devido ao reflexo estético, muitas pessoas com orelhas proeminentes podem ser vítimas de bullying. Com isso, podem surgir problemas psicológicos e afetar o desenvolvimento social.
É possível corrigir a orelha de abano?
Sim. É possível redefinir o formato da orelha através de intervenção cirúrgica de otoplastia.
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